7.3. Страховий ризик і страховий випадок відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку

7.3. Страховий ризик і страховий випадок відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку
на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності». Нещасний випадок
та професійне захворювання

Страховий ризик — обставини, внаслідок яких може статися страховий випадок.

Страховим випадком є нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання, що спричинили застрахованому професійно зумовлену фізичну чи психічну травму за обставин, з настанням яких виникає право застрахованої особи на отримання матеріального забезпечення або соціальних послуг.

У законодавстві відсутнє визначення поняття «професійний ризик виробництва», правильність тлумачення якого безпосередньо впливає на проведення справедливої тарифної політики Фонду і визначення розміру страхового внеску.

У 2000 році, на етапі створення Фонду, коли необхідно було у надзвичайно стислий термін вирішити питання виплати потерпілим сум відшкодування шкоди, професійний ризик виробництва був визначений як «фінансовий ризик виробництва» або «ймовір­ність виникнення матеріальних витрат Фонду, пов’язаних з відшкодуванням шкоди потерпілим на виробництві» [12, c. 43], на підставі чого були сформовані відповідні класи та визначені страхові тарифи.

Такий підхід є механічним перенесенням фінансового досвіду «звичайного» страхування, яке тривалий час діяло в Україні, у сферу щойно створеного страхування від нещасного випадку на виробництві без урахування його особливостей та відмінностей від інших видів страхування, зокрема зв’язку професійного ризику виробництва тільки з умовами здійснення трудової діяльності, а також необхідності диференціації страхових тарифів залежно від ступеня професійного ризику виробництва.

Суттєвим недоліком такого підходу є обрання головним чинником для оцінки професійного ризику виробництва тільки фінансових наслідків страхової події. Така оцінка ризику не враховує причин настання страхового випадку, дуже приблизно відоб­ражає кількість, частоту і тяжкість нещасних випадків та професійних захворювань і зовсім не враховує стан умов і безпеки праці, що суперечить основним принципам страхування від нещасного випадку, унеможливлює справедливу диференціацію страхових тарифів.

Разом з тим стаття 47 Закону України «Про загальнообов’яз­кове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втра­ту працездатності» містить вимоги, які у взаємодії із основними принципами дають змогу визначити чітке поняття «професійний ризик виробництва»: «У разі систематичних порушень норматив­них актів про охорону праці, внаслідок чого зростає ризик настання нещасного випадку і професійного захворювання, …під-
приємство може бути віднесене до більш високого класу професійного ризику виробництва». Тобто «професійний ризик» тотожний ризику настання нещасних випадків чи професійних захворювань або ймовірності ушкодження здоров’я, або смерті праців­ника, пов’язаних з виконанням ним трудових обов’язків. Це твердження підтверджується іншою частиною статті 47 цього Закону: «Розмір страхового внеску залежить від класу професійного ризику виробництва, до якого належить підприємство, знижки до нього чи надбавки».

Професійне захворювання є страховим випадком у разі його встановлення чи виявлення як в період перебування особи в трудових відносинах, так і тоді, коли потерпілий не перебував у трудових відносинах з підприємством, на якому він захворів.

Нещасний випадок або професійне захворювання, яке сталося внаслідок порушення нормативних актів про охорону праці застрахованим, також є страховим випадком.

Порушення правил охорони праці застрахованим, яке спричинило нещасний випадок або професійне захворювання, не звільняє страховика від виконання зобов’язань перед потерпілим.

Факт нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання розслідується в порядку, затвердженому Кабінетом Міністрів України [4], відповідно до Закону України «Про охорону праці».

Підставою для оплати потерпілому витрат на медичну допомогу, проведення медичної, професійної та соціальної реабілітації, а також страхових виплат є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання (отруєн­ня) за встановленими формами.

Нещасний випадок — це обмежена в часі подія або раптовий вплив на працівника небезпечного виробничого фактора чи середовища, що сталися у процесі виконання ним трудових обов’язків, внаслідок яких заподіяно шкоду здоров’ю або настала смерть.

Перелік обставин, за яких настає страховий випадок, визначається Кабінетом Міністрів України за поданням спеціально уповноваженого центрального органу виконавчої влади.

В окремих випадках, за наявності підстав, Фонд соціального страхування від нещасних випадків може визнати страховим нещасний випадок, що стався за обставин, не визначених передбаченим частиною другою цієї статті переліком. Інвалідність вважається такою, що настала внаслідок трудового каліцтва, якщо нещасний випадок, який спричинив інвалідність, стався (ст. 26 Закону України «Про пенсійне забезпечення» від 1991 р.):

у разі виконання трудових обов’язків, а також у разі здійснення будь-яких дій в інтересах підприємства чи організації, хоча й без спеціального доручення;

по дорозі на роботу чи з роботи;

на території підприємства, організації або в іншому місці роботи протягом робочого часу, необхідного для приведення в порядок знарядь виробництва, одягу тощо перед початком або після закінчення роботи;

поблизу підприємства, організації або в іншого місця роботи протягом робочого часу, якщо перебування там не суперечило правилам внутрішнього трудового розпорядку;

під час виконання державних або громадських обов’язків;

під час виконання дій з метою рятування людського життя, охорони державної, колективної та індивідуальної власності,
а також охорони правопорядку.

Окрім перелічених випадків, трудовим вважається каліцтво, отримане під час проходження виробничого навчання, практики чи практичних занять. Інвалідність внаслідок трудового каліцтва встановлюється на підставі акта про нещасний випадок, складеного за місцем роботи, або рішення суду про факт травмування на виробництві.

До професійного захворювання належить захворювання, що виникло внаслідок професійної діяльності застрахованого та зумовлюється виключно або переважно впливом шкідливих речовин і певних видів робіт та інших факторів, пов’язаних з роботою. Професійне захворювання як причина інвалідності встанов­люється МСЕК на підставі списку професійних захворювань і відповідно до висновку спеціалізованої медичної установи про наявність професійного захворювання. Список професійних захворювань та інструкцію з його застосування затверджено МОЗ, Міністерством соціального захисту населення і Міністерством праці України 2 лютого 1995 року.

Професійними захворюваннями є захворювання [6]: що виникають під впливом хімічних факторів; промислових аерозолів; викликані дією фізичних факторів; пов’язані з фізичним перевантаженням та перенапруженням окремих органів і систем; викликані дією біологічних факторів; алергічні захворювання; злоякісні новоутворення (професійний рак).

В окремих випадках Фонд соціального страхування від нещас­них випадків може визнати страховим випадком захворювання, не внесене до переліку професійних захворювань, якщо на момент прийняття рішення медична наука має нові відомості, які дають підстави вважати це захворювання професійним.

За правовим значенням для пенсійного забезпечення професійне захворювання не відрізняється від трудового каліцтва.

Виплати потерпілому

Страховими виплатами є грошові суми, які Фонд соціального страхування від нещасних випадків виплачує застрахованому чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку [2, ст. 21].

Зазначені грошові суми складаються із:

1) страхової виплати втраченого заробітку (або відповідної його частини) залежно від ступеня втрати потерпілим професійної працездатності (далі — щомісячна страхова виплата);

2) страхової виплати в установлених випадках одноразової допомоги потерпілому (членам його сім’ї та особам, які перебували на утриманні померлого);

3) страхової виплати пенсії у зв’язку з інвалідністю потерпілого;

4) страхової виплати пенсії у зв’язку з втратою годувальника;

5) страхової виплати дитині, яка народилася інвалідом внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання її матері під час вагітності;

6) страхових витрат на медичну та соціальну допомогу.

За наявності факту заподіяння моральної шкоди потерпілому провадиться страхова виплата за моральну шкоду.

За даними Фонду соціального страхування від нещасних випадків, кількість особливих справ складає близько 290 тис., з них станом на 01.01.2002 року прийнято Фондом 268,3 тис., в тому числі прийнято 120,7 тис. справ на потерпілих від вугільних підприємств.

За 9 місяців 2001 року доходи Фонду соціального страхування від нещасних випадків становили 604,1 млн грн. Витрати по відшкодуванню шкоди, заподіяної працівникові внаслідок ушкодження його здоров’я або в разі його смерті за цей період становили 385 млн грн, що складає 63,7 % від надходжень до Фонду [10].

У 2001 році було започатковано надання соціальних послуг потерпілим. У першу чергу це виготовлення протезів, оплата ліків, медичних послуг, санаторно-курортне лікування.

Ступінь втрати працездатності потерпілим визначається відповідно до ст. 30 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату праце­здатності» і встановлюється медико-соціальною експертизою за участю Фонду соціального страхування від нещасних випадків і визначається у відсотках професійної працездатності, яку мав потерпілий до ушкодження здоров’я. МСЕК установлює обмеження рівня життєдіяльності потерпілого, визначає професію, з якою пов’язане ушкодження здоров’я, причину, час настання та групу інвалідності у зв’язку з ушкодженням здоров’я, а також визначає необхідні види медичної та соціальної допомоги.

Огляд потерпілого проводиться МСЕК за умови подання акта про нещасний випадок на виробництві, акта розслідування професійного захворювання за встановленими формами, висновку спеціалізованого медичного закладу (науково-дослідного інституту профпатології чи його відділення) про професійний характер захворювання, направлення лікувально-профілактичного закладу або роботодавця чи профспілкового органу підприємства, на якому потерпілий одержав травму чи професійне захворювання, або робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків, суду чи прокуратури.

Позачергова експертиза проводиться МСЕК за заявою потерпілого, інших заінтересованих осіб, суду чи прокуратури.

За потерпілим, тимчасово переведеним на легшу нижчеоплачувану роботу, зберігається його середньомісячний заробіток на строк, визначений ЛКК, або до встановлення стійкої втрати професійної працездатності.

Стійкою втратою професійної працездатності вважається будь-яка втрата професійної працездатності, визначена МСЕК.

Необхідність переведення потерпілого на іншу роботу, її тривалість та характер установлюються ЛКК або МСЕК.

За згодою потерпілого роботодавець зобов’язаний надати йому рекомендовану ЛКК або МСЕК роботу за наявності відповідних вакансій.

Якщо у встановлений ЛКК або МСЕК строк роботодавець не забезпечує потерпілого відповідною роботою, Фонд соціального страхування від нещасних випадків сплачує потерпілому страхову виплату у розмірі його середньомісячного заробітку.

Середньомісячний заробіток обчислюється в порядку, передбаченому статтею 34 Закону про страхування по нещасному випадку та професійному захворюванню.