1.6. Примусові заходи медичного характеру і застосування їх до хворих із психічними розладами, які вчинили суспільно небезпечні діяння.
6. Примусові заходи медичного характеру і застосування їх до хворих із психічними розладами, які вчинили суспільно небезпечні діяння.
Особи, які вчинили протиправні дії в стані неосудності, що зумовлена душевною хворобою, згідно з чинним кримінальним законодавством не є злочинцями, а, отже, не підлягають покаранню. Реабілітація таких осіб є дуже важливою суспільною та медико-соціальною проблемою. До них за рішенням суду можуть бути застосовані примусові та не примусові заходи медичного характеру.
Примусове лікування й інші заходи медичного характеру хоч і застосовуються за призначенням суду, так само, як і покарання, все таки суттєво відрізняються від останнього. Заходи медичного характеру, з одного боку, передбачають лікувально-реабілітаційні заходи стосовно психічно хворих, а з іншого - захист суспільства від небезпечних дій, які можуть вчинятися такими особами з хворобливих мотивів. Покарання ж є мірою відповідальності за провину, тому до психічно хворих осіб, які знаходяться на примусовому лікуванні, не застосовуються категорії "покарання", "судимість", "амністія", "помилування", "умовно-дострокове звільнення".
Примусові заходи медичного характеру - це різновид медичних заходів, що застосовуються до душевно хворих без їх згоди або згоди їхніх законних представників. Підстави, порядок застосування, заміни та припинення примусового лікування регламентується відповідними законодавчими актами (статті 19, 20, 92-96 ККУ; статті 406, 408, 411, 416-424 КПКУ, статті 21, 117 КВКУ).
Примусові заходи медичного характеру, які можуть бути призначені та відмінені тільки судом (статті 19, 20, 92-96 ККУ), не відносяться до недобровільних, невідкладних психіатричних заходів до осіб, котрі страждають на психічний розлад, що передбачено Законом України "Про психіатричну допомогу" (ст. 14). Відповідно до цих підстав особа, яка страждає на психічний розлад, може бути госпіталізована до психіатричного закладу без її усвідомленої згоди або без згоди її законного представника, коли її обстеження або лікування можливі лише в стаціонарних умовах, та при встановленні в особи тяжкого психічного розладу, внаслідок чого вона:
вчиняє чи виявляє реальні наміри вчинити дії, що являють собою безпосередню
небезпеку для неї чи оточуючих, або
неспроможна самостійно задовольняти свої основні життєві потреби на рівні, який
забезпечує її життєдіяльність.
Примусові заходи медичного характеру, що застосовуються за рішенням суду у випадках і в порядку, встановлених ККУ, КПКУ, Законом України "Про психіатричну допомогу" та іншими законодавчими актами, на відміну від розглянутої вище невідкладної госпіталізації у примусовому порядку за медичними показаннями, можуть бути реалізовані відповідно до осіб, які: -вчинили злочини у стані обмеженої осудності;
вчинили суспільно небезпечні діяння в стані неосудності;
вчинили злочини в стані осудності або обмеженої осудності, але захворіли до
винесення вироку, або під час відбування покарання на душевну хворобу, що робить
неможливим призначення або виконання покарання;
вчинили злочин на ґрунті алкоголізму чи наркоманії.
Згідно з чинним законодавством судові справи про призначення примусових заходів медичного характеру розглядаються в порядку особливого провадження (статті 416-424 КПКУ). Для призначення примусових заходів у відкритому судовому засіданні обов'язковою є участь прокурора та захисника, на відміну від необов'язкової участі в цьому засіданні хворої особи, щодо якої розглядається справа. Після обов'язкового проведення попереднього слідства та експертизи слідчий завершує справу і направляє її через прокурора в суд для застосування заходів медичного характеру. В судовому засіданні за участю прокурора, захисника, свідків і потерпілих з'ясовується, чи було суспільно небезпечне діяння, передбачене кримінальним законом, чи скоїла його особа, про яку розглядається справа, чи перебувала ця особа в стані неосудності або захворіла після скоєння злочину на душевну хворобу, яка позбавила її можливості розуміти свої дії і керувати ними. З урахуванням рекомендацій СПЕК суд виносить постанову про застосування конкретного виду заходів медичного характеру. Для уточнення особливостей психічного стану особи, визнаної неосудною, в судове засідання може бути запрошений психіатр-експерт.
Таким чином, остаточне рішення про застосування примусових заходів медичного характеру приймає суд, який, дослідивши всі матеріали справи та заслухавши учасників процесу, може призначити рекомендований СПЕК захід, а може й інакше оцінити соціальну небезпечність психічно хворого. Так, коли не буде доведено причетність душевно хворої особи до вчинення суспільно небезпечного діяння, то кримінальна справа відносно цієї особи припиняється. Госпіталізація та лікування психічно хворого здійснюється не в кримінально-процесуальному порядку, а відповідно до Закону "Про психіатричну допомогу".
Заходи медичного характеру, в т. ч. примусове лікування, завжди призначаються з урахуванням соціальної небезпечності психічно хворого, що визначається як ризик повторного вчинення ним суспільно небезпечного діяння.
При визначенні соціальної небезпечності хворого експерти і суд зобов'язані оцінити не тільки зміст і характер вже скоєних соціально небезпечних дій, стан психіки хворого як на час скоєння таких дій, так і після цього, під час судово-психіатричного обстеження, а й оцінити можливість повторення соціально небезпечних дій, вплив на поведінку хворого мікро-соціальних умов. Ще в 1905 р. В. П. Сербський відзначав, що суспільна небезпечність хворого обумовлена не тільки скоєними вже діями, а й можливістю вчинення ним інших злочинів.
Отже, соціальна небезпечність хворого визначається як вже скоєним діянням і станом хворого в динамічному аспекті, так і впливом негативних факторів оточення. Практичний досвід проведення судово-психіатричної експертизи свідчить про те, що характер скоєного діяння, як правило, відображає соціальну небезпечність хворих. Так, наприклад, вбивство, погрози скоєння вбивства, нанесення тяжких тілесних пошкоджень, нерідко скоєних за маячними мотивами та під впливом імперативних галюцинацій, є фактичним доказом небезпечності такого хворого для оточуючих. У цьому сенсі особливої уваги заслуговують ті форми маячень, що мають конкретну направленість на певних осіб, не корегуються самим хворим, супроводжуються виразною афективною зарядженістю.
При оцінці соціальної небезпечності хворих із психічними розладами необхідно пам'ятати про часту відсутність паралелізму між характером скоєного діяння та дійсною потенційною небезпечністю особи для суспільства. В практиці зустрічаються такі випадки, коли правопорушення хворого не становить великої небезпеки для суспільства (бродяжництво, порушення паспортних правил), але обстеження під час судово-психіатричної експертизи виявляє такі порушення, що свідчать про його значну соціальну небезпечність. Це означає, що скоєне правопорушення - лише перший акт у системі реалізації хворим складних маячних нагромаджень, тому такій особі можна призначити примусове лікування, незалежно від тяжкості скоєного ним протиправного діяння.
Провідну роль у визначенні соціальної небезпечності хворих відіграє оцінка їх психічного стану. Такі психопатологічні порушення, як систематизовані форми маячень, іпохондричні переживання, маніакальні стани, галюцинаційні синдроми необхідно розцінювати як небезпечні для суспільства. Соціальна небезпечність хворих підвищується при наявності в клінічній картині синдрому Кандинського-Клерамбо (психічного автоматизму) з явищами психічного автоматизму. Деяку небезпечність становлять хворі з афективними порушеннями, особливо при депресивно-маячних станах. У таких випадках хворі нерідко схильні до т. зв. "розширених самогубств" чи вбивств близьких осіб за мотивами, які в літературі отримали назву "альтруїстичних" (вбивство, що скоюється хворим із метою позбавлення близьких уявних "страждань"). Хворі на епілепсію та деякі форми органічних уражень головного мозку схильні до невмотивованої агресії в стані присмеркового розладу свідомості, під час дисфорій з явищами параноїчної налаштованості, а також при наявності у них змін особистості з наявністю слабоумства та стійкими афективними порушеннями у вигляді злобно-гнівливого подразнення.
Все таки невірно вважати всіх хворих із такими розладами соціально небезпечними. Більшість хворих з аналогічною клінічною картиною психічних порушень ніколи не вчиняють небезпечних дій.
Отже, соціальна небезпечність хворих виникає за наявності певних умов.
Дослідженнями вітчизняних і зарубіжних судових психіатрів було показано, що соціальна небезпечність хворих виникає в періоди загострень психічного стану, з трансформацією та ускладненням психопатологічних синдромів. Ступінь соціальної небезпечності хворого залежить від гостроти психічного стану та його динамічності. Найчастіше суспільна небезпечність особи з'являється тоді, коли в картині галюцинаційно-маячних розладів з'являються елементи синдрому Кандинського-Клерамбо чи наявна депресія ускладнюється за рахунок появи галюцинаційних і маячних переживань. Особи з алкогольними психозами переважно скоюють соціально небезпечні дії в періоди ускладнення клінічної картини білої гарячки маячними синдромами, а також в стані алкогольних параноїдів з ідеями ревнощів під час загострення, з приєднанням галюцинаційних компонентів.
Деякі психічні захворювання, що виявляють періодичний перебіг (шизофренія, епілепсія, параноїчний розвиток особистості), мають тенденцію до загострення чи виявляються в певні вікові періоди (пубертатний, інволюційний). Кілька психічних захворювань у жінок загострюється під час вагітності і родів. Через це у вказаних випадках соціальна небезпечність психічно хворих може бути підвищеною.
На прояви суспільної небезпечності хворих впливають також і несприятливі зовнішні фактори. До них відноситься алкогольна інтоксикація. Душевно хворі нерідко скоюють протиправні дії в стані алкогольного сп'яніння. Алкоголізація видозмінює клінічні прояви психічних захворювань (загострює, привносить в структуру психозу нові компоненти). Під впливом гострої та хронічної алкогольної інтоксикації підсилюється суспільна небезпечність хворих, які мають психопатоподібні форми психічних захворювань (постпроцесуальні стани шизофренії, залишкові явища органічних захворювань центральної нервової системи, олігофренії).
Алкогольна інтоксикація може провокувати розвиток присмеркових станів свідомості у хворих на епілепсію, в осіб із наслідками травматичних уражень мозку та явищами церебрального атеросклерозу. Хворі з психопатоподібними постпроцесуальними синдромами без виразних психотичних порушень нерідко сприймаються оточенням як психічно здорові. Потрапляючи в антисоціальне оточення, вони схильні приймати участь в скоєнні групових правопорушень, наслідуючи здорових і їх дії, що нерідко не має патологічної мотивації. Разом із тим підвищувана навіюваність, неповне критичне обміркування своєї поведінки і відсутність можливості прогнозувати наслідки своїх антисоціальних вчинків характеризують їх як хворих, схильних до скоєння суспільно небезпечних дій.
Таким чином, соціальна небезпечність психічно хворих не стабільна, а прояви її підвищення виникають періодично, виявляючи залежність від клінічних особливостей перебігу основного захворювання і негативного впливу зовнішніх факторів. Попередження вчинення хворими з психічними розладами суспільно небезпечних діянь є одним із завдань, які вирішуються за допомогою заходів медичного характеру.
Види та критерії вибору заходів медичного характеру
Експерти і суд в кожному конкретному випадку повинні індивідуально, з урахуванням усіх вищезазначених факторів оцінити соціальну небезпечність хворого, котрий скоїв протиправні діяння, і призначити відповідні заходи медичного характеру.
Примусові медичні заходи застосовуються виключно на основі закону і за рішенням суду. Так, відповідно до ст. 421 КПКУ, суд, визнавши, що саме ця душевно хвора особа вчинила суспільно небезпечне діяння і є потреба застосувати стосовно неї примусові заходи медичного характеру, в своєму рішенні повинен вказати ці заходи.
Від 1988 р. в Україні застосовується триступеневий принцип проведення примусового лікування:
лікування у психіатричній лікарні зі звичайним наглядом;
лікування у психіатричній лікарні з посиленим наглядом;
лікування у психіатричній лікарні із суворим наглядом.
Враховуючи тенденцію наближення нашого законодавства до стандартів найбільш розвинених демократичних країн, завдяки зусиллям провідних психіатрів України (С. Ф. Глузман, О. Г. Сиропятов, С. В. Жабокрицькийта ін.), які вказують на позитивний досвід використання препаратів пролонгованої (продовженої) дії в амбулаторному лікуванні, що знімає потребу у зайвих обмеженнях особи, у Законі України "Про психіатричну допомогу" включено четвертий вид примусових заходів медичного характеру - надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку (ст. 19, 94 ККУ), котрий теж застосовується тільки за рішенням суду, "якщо особа за своїм станом психічного здоров'я не потребує госпіталізації до психіатричного закладу".
До психіатричних лікарень або відділень зі звичайним наглядом, тобто загального типу, направляються душевно хворі, які за своїм психічним станом і характером скоєного суспільно небезпечного діяння не становлять значної небезпеки, але потребують утримання в лікарі та лікування в примусовому порядку. Такі хворі утримуються в звичайних територіальних психіатричних відділеннях за місцем проживання. Найчастіше це стосується хворих на шизофренію, зі стійкими, що не підлягають корекції, маячними ідеями та галюцинаціями, епілепсією, органічними ураженнями головного мозку, церебральним атеросклерозом з психічними порушеннями та іншими психічними розладами, що вперше скоїли правопорушення.
До психіатричних лікарень із посиленим наглядом направляються душевно хворі, які вчинили спільно небезпечне діяння, що не пов'язане з посяганням на життя громадян, не становлять загрози для оточуючих, але потребують лікування та утримання в умовах психіатричної лікарні з посиленим наглядом. Переважно це особи, котрі ухиляються від лікування, порушують режим, вживають психоактивні речовини.
Примусова госпіталізація в психіатричну лікарню із суворим наглядом може бути застосовано щодо душевно хворого, який за своїм психічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діяння становить особливу небезпеку для суспільства і потребує утримання в лікарні, а також лікування в умовах суворого й інтенсивного нагляду. Примусове лікування в психіатричних лікарнях із посиленим і суворим наглядом, тобто спеціального типу, як правило, застосовується до психічно хворих, які скоїли повторні суспільно небезпечні діяння, за своїм психічним станом не втримуються в психіатричних лікарнях загального типу, втікають, виявляють стійку антисоціальну поведінку. Детальніше про вибір заходів примусового характеру залежно від особливостей і тяжкості психічного розладу, з урахуванням активного та пасивного типів суспільної небезпечності викладено в "Порядку застосування примусових заходів медичного характеру в психіатричних заходах до осіб, які хворі на психічні розлади і вчинили суспільно небезпечні діяння" (див. Додатки).
Примусове лікування в психіатричних лікарнях спеціального типу призначається хворим на епілепсію, з частими присмерковими станами і виразними змінами особистості, особливо ускладненою алкогольною інтоксикацією та ін., а також хворим із клінічними проявами алкогольних параноїдів (зокрема, з наявністю маячення ревнощів) із рецидивним перебігом. Іноді такі заходи доцільні й щодо хворих на шизофренію, в яких виявляються психопатоподібні стани, ускладнені хронічним алкоголізмом зі стійкими антисоціальними формами поведінки.
Примусове лікування як у загальній, так і в спеціальній психіатричній лікарнях призначається особам, котрі вчинили тяжкі протиправні дії в осудному стані, але захворіли на душевні захворювання під час розслідування чи розгляду справ у суді. Найчастіше тоді тимчасово розвивається реактивний стан, після виходу з якого провадження кримінальної справи поновлюється.
Засуджені, котрі захворіли на хронічний психічний розлад під час відбування покарання, також направляються на примусове лікування в загальні та спеціальні психіатричні (з посиленим і суворим наглядом) лікарні за вищенаведеними підставами та медичними показаннями у випадках, які передбачені ст. 84 ККУ, ст. 408 КПКУ. Використання права на захист у справах про застосування примусових заходів медичного характеру, а також особливості відповідної судової практики затверджені у спеціальних постановах Пленумів Верховного Суду України (див. Додатки).
У випадках, коли в засуджених виникають психічні розлади тимчасового характеру, такі, наприклад, як реактивні стани, примусове лікування відбувається в психіатричних лікарнях місць позбавлення волі з наступним після видужання поверненням цих осіб для подальшого відбування покарання. Згідно з діючим законодавством час, що було проведено засудженим у лікарняних закладах внаслідок хвороби, зараховується в строк покарання (ст. 84 ККУ, ст. 408 КПКУ).
Основним показником щодо вибору виду заходів медичного характеру стосовно психічно хворого є його небезпека для себе та оточуючих, яка виникає внаслідок хворобливих змін психічного стану особи. Для її ґрунтовної експертної оцінки потрібно використовувати об'єктивні дані, що характеризують поведінку хворого в обставинах вчинення діяння, мотиви і психопатологічні механізми, ознаки, які свідчать про можливість повторного вчинення суспільно небезпечних дій.
З визначенням примусових заходів медичного характеру суд у своїй постанові вказує, яким способом вони мають застосовуватися, тобто призначає один із наведених вище видів примусового лікування.
Всі психіатричні, лікувальні заклади та відділення, у яких здійснюється примусове лікування, підпорядковуються органам охорони здоров'я. Умови утримання хворих, медична допомога та необхідні заходи медико-соціальної реабілітації визначаються лише психічним станом хворого і не залежать від типу психіатричної лікарні. Такі лікувальні заклади різняться між собою лише режимом охорони. Так, у психіатричній лікарні зі звичайним наглядом режимні умови не відрізняються від умов психіатричної лікарні загального профілю, де всі охоронні функції покладено на медичний персонал закладу. В психіатричному стаціонарі з посиленим наглядом передбачена додаткова зовнішня охорона, яка здійснюється співробітниками органів внутрішніх справ. У психіатричних стаціонарах із суворим наглядом та інтенсивним спостереженням поряд із зовнішньою охороною передбачена охорона всередині лікарні, яку також здійснюють працівники органів внутрішніх справ.
Особи, які були направлені в психіатричний стаціонар для застосування примусових заходів медичного характеру, незалежно від виду психіатричного стаціонару користуються всіма правами пацієнтів психіатричних стаціонарів без будь-яких обмежень (Закон України "Про психіатричну допомогу", ст. 25). Тривалість примусового лікування судом не встановлюється. В призначеному лікувальному психіатричному закладі воно продовжується до видужання хворого або до такої зміни в його психічному стані, при якому зникає небезпека для суспільства, відпадає необхідність у застосуванні до нього примусових заходів медичного характеру. Особи, котрі знаходяться на примусовому лікуванні, підлягають огляду комісією лікарів-психіатрів не рідше одного разу на 6 місяців для вирішення питання про наявність підстав для звернення до суду із заявою про припинення або про зміну застосування такого заходу. Питання про зміну або припинення застосування примусового заходу медичного характеру вирішується судом за заявою представника психіатричного закладу (лікаря-психіатра, який надає оcобi таку допомогу), що подається в суд за місцем знаходження психіатричного закладу разом з обґрунтованим висновком про це комісії лікарів-психіатрів у разі такої зміни стану психічного здоров'я особи, в результаті якої відпадає необхідність застосування раніше призначеного заходу або виникає потреба у призначенні іншого заходу медичного характеру (див. ст. 19 Закону України "Про психіатричну допомогу"). Продовження, зміна і припинення примусових заходів здійснюється судом на підставі подання адміністрації медичного закладу (див. ст. 95 ККУ).
У практиці, враховуючи підвищену суспільну небезпечність хворих, котрі перебували на примусовому лікуванні в закладах із посиленим і суворим наглядом, іноді приводиться поступова заміна заходів медичного характеру - переведення хворих на примусове лікування в лікарні зі звичайним психіатричним наглядом, а при стабільному покращенні стану хворих і закріпленні лікувального ефекту або за наявності інших причин зникнення соціальної небезпечності хворого - наступну його виписку під опіку органів охорони здоров'я, родичів та опікунів.
При виписці хворого за рішенням суду повинні бути обов'язково врегульовані питання його трудової орієнтації і стану працездатності, пенсійного забезпечення, житла, опіки й інші проблеми медико-соціальної реабілітації. Рекомендації з цих питань обов'язково повинні бути у висновках комісії лікарів-психіатрів, що подаються до суду згідно з процедурою зміни та припинення примусового лікування.
Необхідно зазначити, що загальна тривалість реабілітаційних програм і термінів перебування на примусовому лікуванні буває різною, але в Україні ці показники для осіб, які скоїли суспільне-небезпечні дії, в 1,5-2 рази менші, ніж за кордоном (наприклад, у Німеччині - близько 3 років, у Великобританії - 6 років, у США - 5-10 років і більше, аж до тривалості терміну ув'язнення за аналогічний злочин).
Примусове лікування відміняється на основі певних клінічних критеріїв, що свідчать про настання покращення психічного стану і відсутність суспільної небезпечності хворого. Так, хворим із шизофренічними розладами примусове лікування припиняється, коли досягнуто стійкої терапевтичної ремісії, в період, коли маячні ідеї або повністю піддаються зворотному розвитку, або зблідають, припиняють носити систематизований характер, втрачають актуальність для хворого. Важливим показником є зникнення афективної забарвленості цих патологічних переживань. Про покращення також свідчить зникнення галюцинаторних переживань, синдрому психічного автоматизму Кандинського-Клерамбо з повним або частковим критичним ставленням до своїх психопатологічних переживань.
Отже, фактично час перебування хворого на примусовому лікуванні, як можна бачити з наведеного вище, визначається особливостями психічного статусу, тяжкістю захворювання та його перебігом.
Протипоказаним є рішення питання припинення примусового лікування хворим у період проведення активної терапії, а також хворим, які отримують великі дози нейролептиків, тому що в цих випадках оцінити якість ремісії неможливо.
При знятті примусового лікування хворим на епілепсію необхідно враховувати частоту нападів (припадків), зникнення присмеркових станів (потьмарень свідомості), виразність і частоту розладів настрою, наявність параноїдної налаштованості. Зняття примусового лікування показане тоді, коли виразно проявляється ефективність проведеної терапії психічного захворювання, що позначається в зменшенні чи повному зникненні афективної симптоматики і загальної напруженості, злобності й агресивності. Важливим є ставлення самого хворого до лікування, тому що позитивний ефект нерідко дає тільки систематичне вживання відповідних медикаментозних препаратів. Коли хворий негативно відноситься до лікування, то відразу ж після виписки з лікарні він переважно припиняє приймати ліки, що нерідко призводить до збільшення епілептичних нападів та їх еквівалентів, погіршання стану.
У тих випадках, коли психічні захворювання ускладнюються хронічним алкоголізмом, хворим за відсутності протипоказань рекомендується проведення протиалкогольного лікування. Це стосується і випадків вживання інших психоактивних речовин, від прив'язаності до яких теж проводиться лікування.
Алкогольні психози в умовах стаціонару, як правило, лікуються порівняно швидко. Разом із тим, хворі, котрі лікувалися від алкогольних психозів, схильні до приховування своєї хвороби, тому що дуже швидко починають розуміти, які з їх висловлювань розцінюються лікарями як хворобливі. В цьому плані особливу небезпеку становлять ті хворі, в клінічній картині психозів яких присутні маячні ідеї ревнощів, особливо коли вдаються до такої дисимуляції. Порівняно раннє зникнення чи збліднення психопатологічної симптоматики, властивої алкогольним психозам, ще не свідчить про наявність показів для припинення примусового лікування. Відомо, що алкогольні психози виникають на тлі хронічної інтоксикації, а після зникнення психотичної симптоматики у хворих лишаються стійкі зміни у вигляді некритичного ставлення до свого зловживання алкоголем, подразливості, гнівливості, нестійкості настрою, негативного відношення до дружини і дітей. Ці особистісні зміни також потребують лікування із застосуванням медикаментозної терапії, реабілітаційних і медико-педагогічних заходів. Недостатнє врахування наявних особистісних змін і передчасна виписка хворих нерідко призводить до раннього рецидиву алкоголізму, повторних алкогольних психозів, що, як правило, протікають з ускладненням психічної картини.
Значні труднощі виникають при вирішенні питань припинення примусового лікування хворим із паранояльними станами різного генезису. Впорядкована поведінка таких хворих, їхні заяви про те, що вони раніше неправильно себе поводили, обіцянки більше не займатися реалізацією своїх паранояльних ідей, які нібито втратили для них актуальність, не завжди є клінічним показникам видужання. У хворих із паранояльними синдромами частіше, ніж при інших формах психічних захворювань, спостерігаються явища дисимуляції. Дисимуляція таких хворих зумовлена особливостями змін особистості, збереженістю інтелектуальних функцій, які за відсутності дійсної критичної оцінки своїх хворобливих переживань дозволяє приховати їх, щоби надалі, після виписки з лікарні, реалізувати їх. Складність розпізнання дисимуляції полягає в тому, що паранояльні ідеї нерідко близькі за своїм змістом до реальних побутових мотивів і тому родичами не завжди розцінюється як хворобливі. Члени родини в таких випадках індукуються хворими, сприймають за реальність їхні патологічні висловлювання та наміри.
При оцінці стану таких хворих у зв'язку з можливим зняттям примусового лікування потрібно з особливою ретельністю аналізувати особливості клініки і динаміки паранояльного синдрому та ґрунту, на якому він виник. Зворотній розвиток синдрому проходить повільно, разом з іншими паталогічними ознаками, а не ізольовано. Найбільш ранньою ознакою, що свідчить про зворотній розвиток, є збліднення афективних порушень і загальних реактивних явищ (налагоджується сон, втрачається афективна забарвленість патологічних переживань, з'являються реальні плани на майбутнє).
При вирішенні питань припинення примусового лікування особам, котрі хворіють на інші душевні хвороби, лікарські комісії також керуються клінічними ознаками, що свідчать про настання покращення і зміну суспільної небезпечності хворого. Виключення можливої дисимуляції проводиться за клінічними критеріями, але варто відзначити, що не завжди соціальна небезпечність хворого втрачається при повному його видужанні. У практиці зустрічаються випадки, коли захворювання переходить в іншу стадію, змінюється психопатологічна картина і хворий, не одужавши, стає менш соціально небезпечним. Відміна такому хворому примусового лікування або заміна форми примусового лікування чи заходів медичного характеру бувають цілком правомірними. Він у подальшому потребує подовження лікування в звичайній психіатричній лікарні і спостереження медперсоналу диспансеру на загальних засадах.
При припиненні примусового лікування лікарі-психіатри і суд завжди повинні враховувати ті соціальні умови, в які потрапляє хворий після виписки. Зовнішні щодо особи фактори мікросоціального оточення мають важливе значення в генезисі соціально небезпечної поведінки деяких психічно хворих, тому необхідна оцінка того, наскільки вони змінилися за час перебування хворих на примусовому лікуванні. Повернення хворого в попередні побутові умови чи антисоціальне оточення може призвести до відновлення його антисоціальних форм поведінки і повторних суспільно небезпечних дій.
Якщо під час примусового лікування у лікарів-психіатрів виникають сумніви у правильності висновків, які викладені в акті судово-психіатричної експертизи, проведеної під час розслідування кримінальної справи, то в таких випадках адміністрація лікарні призначає лікарську комісію, котра складає висновок, що відображає особливості стану хворого, які викликають сумніви у правильності експертної діагностики або вказують на виявлені ними факти, що суперечать висновкам у справі чи недостатньо доказові. Цей висновок передається в суд, де розглядається справа, і це може бути підставою для перегляду справи з урахуванням нових обставин і призначення повторної судово-психіатричної експертизи (ст. 418 КПКУ).
Щодо особи, котра скоїла інкриміноване їй правопорушення під час тимчасового розладу її психічної діяльності, питання застосування до неї заходів медичного характеру вирішується з урахуванням клінічних особливостей (наприклад, виключного стану) та ґрунту, на якому воно виникло.
Коли існує хворобливо-змінене підґрунтя, що не виключає повторення тимчасового розладу психічної діяльності, то стосовно такого хворого виправдане застосування примусових заходів медичного характеру. Коли ж після закінчення тимчасового розладу психічної діяльності особа залишається практично здоровою, то призначати їй примусове лікування немає підстав, навіть тому, що перебування в психіатричному закладі може негативно вплинути на її здоров'я і бути протипоказаним.
Важливим заходом із попередження повторних суспільно небезпечних дій психічно хворих є організація позалікарняної допомоги і нагляду за ними. Динамічне, активне спостереження психдиспансерів, відповідна терапія підтримування, допомога у вирішенні трудових і житлових питань, а також встановлення опіки в необхідних випадках дозволяють належним чином здійснювати профілактику суспільно небезпечних дій психічно хворих.
За здійсненням заходів медичного характеру і примусового лікування встановлюється контроль як з боку органів прокуратури, так і охорони здоров'я.
ККУ передбачає примусове лікування від алкоголізму та наркоманії осіб, які вчинили злочини і відбувають покарання. Примусове лікування осіб, засуджених за вчинення злочину в стані сп'яніння, залежно від міри покарання проводиться в місцях позбавлення волі або спеціальних медичних закладах. Організація примусового лікування засуджених, які страждають на хронічний алкоголізм, регламентується ст. 411 КПКУ; лікувальний процес відбувається за місцем відбування покарання, в лікувальній установі місця позбавлення волі (статті 21, 117 КВКУ).
На основі висновку медичної комісії суд виносить рішення про застосування примусового лікування від алкоголізму під час відбування засудженим терміну покарання. Такий курс лікування проводиться двічі: при поступленні в такий заклад і за 2-3 місяці до звільнення з нього. У випадках, коли до часу звільнення з місць позбавлення волі лікування не буде завершено, засудженому, котрий потребує цього, адміністрація виправно-трудового закладу, за наявності відповідного медичного висновку, вносить у суд подання про подовження лікування такої особи в медичному закладі зі спеціальним лікувальним і трудовим режимом.
Особи, які страждають на хронічний алкоголізм і наркоманію, засуджені до видів покарання, що не пов'язані з позбавленням волі, підлягають примусовому лікуванню в медичних установах зі спеціальним лікувальним і трудовим режимом.
Повне завершення і подальше закріплення результатів лікування багато в чому залежить від наступності лікувальних і реабілітаційних заходів у медичних закладах, які повинні здійснювати відповідне лікування тим, хто звільнений від покарання.
Непримусові заходи медичного характеру також призначаються ухвалою суду в разі припинення примусових заходів медичного характеру (ст. 95 ККУ), передбачають лікування хворих у психіатричних установах на загальних підставах, передачу хворих на піклування рідним чи опікунам за умови обов'язкового лікарського нагляду психіатричних диспансерів за місцем проживання. Контролюються ці заходи лише органами охорони здоров'я.
Деякі хворі, визнані судом неосудними, не потребують застосування до них примусового лікування. У цих хворих не знаходять перебігу форм психічного захворювання, а протиправні дії таких осіб зумовлені порушенням їх соціальної адаптації чи недостатнім наглядом. У цих випадках після припинення кримінальної справи хворі передаються на піклування органів охорони здоров'я, рідних та опікунів. Надалі добре організоване амбулаторне лікування, своєчасна госпіталізація при змінах психічного стану хворого, залучення його до лікувально-виробничих процесів, інших заходів медико-соціальної реабілітації та налагоджений нагляд можуть повністю попередити повторення антисоціальних вчинків психічно хворих.
Питання для самоконтролю
Мета судової психіатрії як науки.
Питання судової психіатрії.
Найбільш поширені форми психічних розладів у практиці судової психіатрії.
Перші історичні прояви невідповідальності психічно хворих у суді.
Вчені-психіатри, котрі виступали проти засудження психічно хворих і заклали основи судової психіатрії.
Теорії біологічного детермінізму й агностицизму та їхня суть.
Основні завдання судово-психіатричної експертизи.
Хто може бути судово-психіатричним експертом? Його права та обов'язки.
Чи має судово-психіатрична експертиза інстанції? Поясніть її процесуальну незалежність і рівнозначність.
На основі чого дається судово-психіатричний висновок?
Порядок призначення судово-психіатричної експертизи.
Які заходи медичного характеру застосовуються щодо психічно хворих?
Порядок призначення, продовження, зміни та припинення примусового лікування хворих на психічні розлади.
Хто може подавати клопотання при призначення судово-психіатричної експертизи?
Які контингенти осіб підлягають судово-психіатричній експертизі.
Завдання працівників слідства і суду при призначенні судово-психіатричної експертизи.
Форма постанови про необхідність проведення судово-психіатричної експертизи.
Організаційні форми судово-психіатричних експертиз. Амбулаторна судовопсихіатрична експертиза, її переваги та недоліки.
Стаціонарна судово-психіатрична експертиза.
Форма акта судово-психіатричної експертизи та його оцінка.
Основна передумова провини.
Що означають в юриспруденції поняття "осудність" і "неосудність".
Медичний (біологічний) критерій неосудності, його складові.
Юридичний (психологічний) критерій неосудності, його складові.
Судово-психіатрична оцінка психічних захворювань, які виникли після скоєння правопорушення, але до винесення судом вироку.
Як оцінювати свідчення, що були отримані до і після виникнення психічного захворювання?
Особливості медичного та юридичного критеріїв при констатації психічного захворювання до винесення вироку.
Які фактори впливають на похибки в свідченнях потерпілих і свідків?
Предмет і об'єкти досліджень судово-психіатричної експертизи під час досудового та судового слідства.
Суть альтернативної відповіді судово-психіатричних експертів на поставлене слідством і судом запитання про можливість особи свідчити.
Особливості судово-психіатричної оцінки свідків при олігофреніях різного ступеня.
Особливості оцінки свідків і потерпілих судово-психіатричними експертами при шизофренії, епілепсії, органічних ураженнях головного мозку.
Особливості оцінки свідків і потерпілих судово-психіатричними експертами при реактивних станах, алкоголізмі, у справах із безпомічністю потерпілого в стані сп'яніння.
Обстеження засуджених, у яких душевні розлади виникли до скоєння ними правопорушення і були встановлені під час відбування покарання в місцях позбавлення волі.
Особливості обстеження та заходи щодо засуджених, які захворіли на психічні розлади.
Зміст правоздатності і дієздатності особи.
Якими критеріями визначається недієздатність особи?
Що зумовлює визнання особи недієздатною у правовому аспекті?
Порядок розгляду справ про дієздатність.
Питання обмеженої дієздатності.
Форми судово-психіатричної експертизи у цивільному процесі (заочна, посмертна).
Поняття недієздатності і неосудності, їх різниця.
Питання, що розглядаються при судово-психіатричній експертизі в цивільному процесі (типові позови).
Мета примусового лікування і контингенти осіб, до яких воно застосовується; його види.
Визначення соціальної небезпечності хворого з психічними розладами.
Найбільш потенційно соціально небезпечні розлади психіки.
Вплив несприятливих зовнішніх факторів на соціальну небезпечність психічно хворих.
Показання до примусового лікування в психіатричних лікарнях загального типу.
Показання до примусового лікування в психіатричних закладах спеціального типу.
Примусове лікування в місцях позбавлення волі.
Вплив характеру змін психічного стану на застосування та заміну заходів медичного типу.
Заходи запобігання (попередження) повторних соціально небезпечних дій психічно хворих.
КОНТРОЛЬНІ ТЕСТИ Тест № 1.
Яка мета судової психіатрії як науки?
попередження та лікування загальних захворювань;
Б) попередження та лікування психічних розладів;
профілактика психічних захворювань у свідків, підозрюваних і засуджених;
Г) вивчення психічних розладів у їх специфічному відношенні до певних питань кримінального, цивільного права і процесу.
Тест № 2.
А) Які юридичні підстави для призначення судово-психіатричної експертизи у процесуальному порядку?
списки запитань до експертів, супровідні листки;
Б) доручення органів слідства і дізнання;
чутки про психічну неповноцінність обвинуваченого;
Г) постанови слідчого, прокурора, органів дізнання, ухвала суду або одноосібна постанова судді у справі обвинувачення особи чи в порядку досудової підготовки цивільної справи.
Тест № 3.
Контингенти осіб, котрі можуть підлягати судово-психіатричному обстеженню.
A) підозрювані, обвинувачені;
Б) свідки, потерпілі;
B) цивільні позивачі та відповідачі, а також особи, стосовно яких вирішується
питання щодо дієздатності;
Г) засуджені, в яких з'явилися психічні розлади; Д) особи, що не лікуються в психічних закладах.
Тест № 4.
Які складові поняття "юридичний критерій неосудності"?
А) тимчасовий розлад душевної діяльності;
Б) хронічна психічна (душевна) хвороба;
інший хворобливий стан психіки;
Г) інтелектуальна складова;
Д) вольова складова.
Тест № 5.
Що є предметом дослідження при судово-психіатричній експертизі свідків?
A) особливості і зміст показань
Б) достовірність і правдивість свідчень;
B) психічний стан досліджуваного;
Г) зіставлення показань з іншими даними та матеріалами слідства.
Тема № 6.
Скільки понять входять до медичного критерію в разі визначення дієздатності-недієздатності?
A) три;
Б) чотири;
B) два;
Г) один.
Тест № 7.
Примусові заходи медичного характеру можуть застосовуватися до осіб:
A) які вчинили злочин у стані обмеженої осудності;
Б) які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосудності;
B) які вчинили злочин у стані осудності, але захворіли на психічну хворобу до
винесення вироку або під час відбування покарання;
Г) які вчинили злочин на ґрунті алкоголізму чи наркоманії; Д) до всіх вище вказаних категорій осіб.