3. 1. Шизофренічні розлади та їх cудово-психіатрична оцінка.
1. Шизофренічні розлади та їх cудово-психіатрична оцінка.
Шизофренія (F-20) відноситься до групи т. зв. ендогенних психічних захворювань разом із маніакально-депресивним психозом та епілепсією. Причини ураження центральної нервової системи при них залишаються донині нез'ясованими остаточно.
Шизофренія (з грецької мови перекладається як "розщеплення" психічної діяльності, душі) - раннє слабоумство або хвороба Блейлера, швейцарського психіатра, котрий у 1911 р. вперше описав її як самостійне захворювання і дав таку назву, що призводить до дезінтеграції, втрати єдності в пізнавальній діяльності і сфері мислення людини, а також в її основних емоційно-вольових проявах. Це психічне захворювання має прогресуючий характер, що проявляється в найрізноманітніших психопатологічних симптомах - від легких і перехідних до тяжких і стійких. Вони супроводжуються змінами особистості у вигляді зниження психічної активності, аутизму, втрати єдності психічних процесів, їх дезінтеграції, порушення мислення, що разом становить т. зв. шизофренічний дефект. Пам'ять, інтелект, надбані до хвороби знання залишаються без особливих змін. Не дивлячись на це, при шизофренії дуже характерними є зниження і повна втрата працездатності.
Шизофренії властиве широке коло патологічних продуктивних психічних розладів (їх ще називають "позитивними": від астенічних, емоційно-гіперестетичних доафективних (депресивних, маніакальних), невротичних (нав'язливих, істеричних, деперсоналізацій них), паранояльних, вербального галюцинозу, галюцинаторно-параноїдних, парафренних, онероїдних і кататонічних.
У певних співвідношеннях із ними, залежно від форми захворювання, виступають і дефіцитарні "негативні" розлади, які свідчать про збіднення психічної діяльності: від дисгармонії особистості (включаючи шизоїдизацію) до зниження енергетичного потенціалу та рівня особистості, регресу особистості, ознак її деградації та слабоумства.
За даними статистики, у світі хворіє на шизофренію до 2% загальної кількості населення, причому майже втричі частіше вона буває у чоловіків. У судово-психіатричній практиці приблизно біля половини досліджуваних підекспертних, що визнаються неосудними, становлять хворі на шизофренію.
Хвороба найчастіше розпочинається у віці від 15 до 25 років, через що її спочатку називали "раннім слабоумством" (Е. Крепелін). У чоловіків шизофренія починається раніше, ніж у жінок, хоча в останніх перебіг хвороби гостріший, з більш виразною афективною патологією. Злоякісність хворобливого процесу визначається характером прогредієнтності, типом клінічного перебігу, а також темпом формування і виразністю змін особистості.
Виокремлюють 3 основні форми шизофренії залежно від типу перебігу хвороби: безперервну (безперервно-перебіжну), періодичну (рекурентну) і нападоподібно-прогредієнтну (у формі шубів).
Безперервна (безперервно-перебіжна) шизофренія. Цю форму хвороби залежно від ступеня важкості (прогредієнтності) розділяють у практиці на злоякісну, помірно-прогредієнтну (параноїдну, маячну) та з млявим перебігом (мляво-перебіжну).
3лоякісна шизофренія розпочинається в дитячому, юнацькому віці. Серед осіб чоловічої статі вона трапляється втричі частіше. Перші ознаки хвороби виявляються у вигляді поступово зростаючих особистісних змін: стосовно родини у хворих з'являються несприйняття, брутальність, ненависть, злоба; втрачаються друзі, знайомі, катастрофічно падає успішність у школі. Знижується психічна продуктивність, що інколи компенсується незвичайними інтересами - т. зв. "філософічною інтоксикацією", тобто виснажливими, але врешті-решт безплідними заняттями в різних галузях наукового, духовного та фізичного пізнання. Непродуктивність і зупинка в розвитку особистості часто супроводжуються такими важливими в судово-психіатричному сенсі змінами, як: психопатободібні симптоми; розлади потягів; вживання алкоголю, різних наркотичних засобів; крадіжки; сексуальні ексцеси; бродяжництво. У тих випадках, коли переважають негативні розлади, зміни особистості, а продуктивна симптоматика (маячні розлади, галюцинації тощо) відсутня чи епізодична, говорять про т. зв. просту форму шизофренії.
Найчастіше відбуваються подальше ускладнення захворювання, що настає через 1 - 4роки після початку процесу. З'являються здебільшого нерозгорнуті (рудиментарні) галюцинації, маячення, афективні і кататонічні розлади. За 2-3 роки маніфестного періоду хвороби Формується малозмінний, так званий кінцевий стан, який характеризується емоційною тупістю, залишковими позитивними симптомами. Більшість таких пацієнтів залишаються мешканцями психіатричних закладів.
Протиправні суспільно небезпечні дії вчиняються хворими, котрі мають злоякісну шизофренію, переважно на початковому етапі хвороби і значно рідше у той період, коли з'являються власне психотичні продуктивні зміни (маячення, галюцинації і т. д.). Особливості початкового етапу багато в чому визначають і характер протиправних дій: як правило - це хуліганські вчинки, пов'язані з розладами потягів. Факт скоєння делікту нерідко вперше приводить хворих до лікаря. Іноді хворі вчиняють і тяжкі суспільнонебезпечні дії, наприклад, вбивства. В багатьох випадках в їх основі лежать виразні зміни особистості й імпульсивні дії.
Помірно-прогредієнтна (параноїдна або маячна) шизофренія виникає в 25-30 років. Поступово розвиваються маячення становлення (хворі піддивляються, насміхаються, хочуть нашкодити або щось підлаштувати). Іноді - це маячення отруєння, ревнощів, любовних відносин. Поступово вони систематизуються, розширюються, деталізуються і конкретизуються, настає паранояльний етап. Зовнішнім проявом систематизації стають не тільки висловлювання хворих, з яких видно, хто і чому їм бажає зашкодити, а й характер їх дій. З'являється т. зв. маячний захист - заходи, що застосовуються хворими для самозахисту від уявних переслідувачів. Змінюється житло, маршрути пересування, обмежуються контакти (симптом "пасивного переслідуваного-переслідувача"). Надалі, з розвитком, систематизацією та персоніфікацією маячної поведінки хворий може переходити до активних, навіть агресивних дій (симптом "активного переслідуваного-переслідувача"). Небезпечність протиправних дій маячних хворих підсилюється й тим, що на цьому етапі розвитку психічні зміни особистості обтяжуються розвитком підозрілості, перестороги, подразливості, роздратованості без адекватних мотивів.
Іноді помірно-прогредієнтна шизофренія починається неврозоподібними та психопатоподібними розладами, а маячення розвиваються пізніше. Початковий період продовжується від 2-3 до 10-20 і більше років. На наступному етапі до маячень приєднуються симптоми психічного автоматизму (синдром Кандинського-Клерамбо), афективна напруженість з тривогою, страхом, відчуттям наближення небезпеки, психомоторним збудженням, кататонічними симптомами. На цьому етапі маячний захист зберігається роками, особливо за наявності маячення ревнощів, відношення (особливо коли є персоніфікація) або іпохондричного типу.
Протиправні дії частіше вчиняються на тлі загострення психозу, в період переходу хвороби в другий етап. Надалі може спостерігатися розвиток парафренного етапу захворювання з фантастичним змістом маячень і галюцинацій, ідеями величності і т. д. Суспільно небезпечні дії можуть скоюватись і в цей віддалений період. Хвороба ж може стабілізуватися на любому етапі. Кінцеві, остаточні явища хвороби при параноїдній шизофренії менш важкі, ніж при злоякісній формі. Багато хворих можуть проживати вдома, під диспансерним наглядом та за умов продовження підтримуючого лікування амбулаторно. Нерідкими є факти збереження у хворих певного рівня працездатності.
Шизофренія з млявим типом перебігу (мляво перебіжна) за особливостями клінічного перебігу в багатьох випадках нагадує неврози та психопатії. Розвиток хвороби повільний, переважно з пубертатного періоду. Характерні для цього періоду підвищена чутливість, нестійкий настрій, психологічна опозиція до оточуючих, у т.ч. до рідних, схильність до самоаналізу при цій формі шизофренії різко підсилені, довготривалі та порушують адаптацію. Хворі з неврозоподібними розладами (нав'язливостями, астенією, істеричними проявами) рідко вчиняють протиправні дії. Криміногенність хворих із мляво перебіжною шизофренією різко зростає при наявності психопатоподібної симптоматики в поєднанні з дією зовнішніх шкідливостей, особливо з алкоголізацією. Наявність таких розладів психопатоподібного типу, як збудливість, злобність, агресивність, емоційно-вольова лабільність (нестійкість), схильність до дисфорій є сприятливим підґрунтям до скоєння різних злочинів, зокрема, при зловживанні алкоголем та інших шкідливостях. Особливе місце займають особи з розладами у сфері потягів - т. зв. гебоїди. Такі хворі мають поверхневі контакти з оточуючими, замкнені в собі, опозиційно ставляться до всіх, із ким доводиться спілкуватися. Активний негативізм має гротескно-перебільшений характер, поведінка неадекватна, з елементами блазенства. Поведінка гебоїдів відрізняється розгальмованістю, викривленням потягів, особливо сексуального, імпульсивністю дій і вчинків, що інколи робить їх непрогнозованими. Хворі з інфантильними і навіюваними особливостями психіки швидко потрапляють до антисоціального середовища, виявляють схильність до зловживання алкоголем і наркотичними засобами, безладних сексуальних стосунків, бродяжництва. Хуліганські вчинки, крадіжки, сексуальні злочини є найбільш характерними і частими правопорушеннями цих хворих.
За характером прогредієнтності і клінічним перебігом до млявоперебіжної шизофренії з психопатоподібними розладами близько стоїть така паранояльна форма, що часто виділяється окремо, - паранояльна шизофренія. Вона характеризується моно - чи політематичним маяченням (ревнощів, винахідництва, переслідування, заподіяної шкоди, сенситивним маяченням ставлення, іпохондричного, релігійного, сутяжного або еротичного змісту). Як правило, маячні розлади, зокрема починаючи з другої половини життя, поєднуються з легкими гіпоманіакальними та субдепресивними змінами настрою, які тягнуть за собою посилення маячних ідей, появу чи підсилення маячної поведінки, в т. ч. розладів за типом "переслідуваного-переслідувача". Хвороба розвивається дуже повільно, але, з часом, при постійно зростаючих змінах особи практична продуктивність стає меншою і стосується лише змісту маячень.
Періодична (рекурентна) шизофренія
Повторні, такі, що повертаються, психотичні напади змінюються ремісіями (інтермісіями, "світлими проміжками"), переважно у жінок. Можуть починатись як з пубертатного та юнацького віку, так і у віці зворотного розвитку (від 45 - 55 і до 60 - 70років). Зміни особистості при цій формі шизофренії мають відносно сповільнений розвиток.
Напади можуть відзначатися різноманітними синдромами, але з переважанням афективних розладів: депресивними та маніакальними, образними маяченнями різної структури, розладами у формі онейроїдної кататонії. Якщо при повторних нападах послідовність клінічного розвитку однакова, то говорять про клінічний перебіг за типом "кліше". Однак частіше повторні явища хвороби або ускладнюються, або спрощуються (редукція позитивних розладів).
У розвитку нападів рекурентної шизофренії можна спостерігати певну закономірність психопатологічних симптомів. Спочатку виявляються афективні порушення, спостерігається понижений настрій у поєднанні з тривогою, примхливістю, сльозливістю, образливістю. Гіпоманіакальні стани протікають з афектами захоплення, почуттям прозріння, загального піднесення. Протилежні за знаком афективні синдроми можуть змінювати один одного у різній послідовності, а інтенсивність цих розладів протягом коротких термінів може суттєво коливатися.
При поглибленні хвороби надалі починає переважати страх, захоплено-екстатичні стани, рухове збудження чи, навпаки, загальмованість. Загалом переважають образні марення, які поступово набувають фантастичного змісту, зливаючись із навколишніми подіями і спогадами з минулого. На висоті нападу може розвинутися кататонічний ступор з онейроїдним потьмаренням свідомості.
Напад шизофренії рекурентного типу може зупинитись у своєму розвитку на будь-якому етапі. Якщо він обмежується лише афективними розладами, то говорять про циркулярну шизофренію; у випадках переважно депресивних розладів і депресивних маячень (самозвинувачення, самоприниження, переслідування), а також гострого маячного розладу - про депресивно-параноїдну шизофренію; при розвитку ступора з онейроїдом - про онейроїдну кататонію.
Частота нападів буває різною. Від одного на протязі усього життя до десятків, що захоплюють більшу частину життя, коли може відбуватися постійна зміна афектів нападу на протилежний за структурою (континуальний тип перебігу).
Зміни особистості при шизофренії рекурентного типу настають, звичайно, після кількох нападів і клінічно виявляються у зниженні психічної активності, звуженні кола інтересів, емоційній ізольованості. Криміногенність таких хворих може проявлятися при підвищеній чутливості, відчутті власної хворобливої зміненості, відстороненості.
Нападоподібно-прогредієнтна (у формі шубів) шизофренія.
Для цієї форми шизофренії характерним є виникнення нападів різноманітної клінічної структури з наявністю в доманіфестному періоді (до розвитку психозу) та зі збереженням у міжприступних проміжках усіх тих розладів, що є характерними для мляво перебіжної шизофренії (неврозоподібних, психопатоподібних і паранояльних розладів). Для судової психіатрії серед них найбільше значення мають стани з афективною нестійкістю, збудливістю, різними розладами потягів, сутяжною поведінкою, маячною налаштованістю.
Через різні проміжки часу (від 2 до 20 років) на тлі перелічених симптомів виникають гострі психози, котрі нагадають ті, які зустрічаються при рекурентній шизофренії у формі нападів, але більш тривалі. На відміну від останніх, для шубів характерне поєднання з гострим вербальним галюцинозом, розгорнутим синдромом Кандинського-Клерамбо, станами гострого інтерпретативного маячення, виразними та довготривалими кататонічними розладами без онейроїдного потьмарення свідомості (люцидна кататонія), парафренними станами. При ускладненні перебігу хвороби клінічна картина може наближатися до шизофренії з безперервним типом перебігу. При регредієнтності перебігу на перший план виступають афективні і психопатоподібні розлади.
Криміногенність хворих нападоподібно-прогредієнтною і рекурентною шизофренією під час маніфестного періоду є невеликою, тому що в більшості випадків вони своєчасно направляються в психіатричні лікарні. Скоєння цими хворими протиправних суспільно небезпечних дій можливе на початковому етапі захворювання, на тлі страху, розгубленості, рухового збудження, імпульсивних дій внаслідок тривоги і страху. Переважна кількість протиправних дій вчиняється хворим на рекурентну, зокрема нападоподібно-прогредієнтну шизофренію, під час ремісій.
У практиці ще зустрічається класифікація шизофренії Е. Крепеліна на основі домінуючого на момент обстеження розладу, але вона не враховує особливостей розвитку і перебігу хвороби.
За цією класифікацією виокремлюється:
проста форма шизофренії - переважають негативні розлади, тоді як позитивні є рудиментарними та короткочасними;
гебефренічна форма шизофренії - довготривала дуркуватість, окремі кататонічні і галюцинаторно-маячні розлади, розлади поведінки;
кататонічна форма шизофренії - включає в себе випадки злоякісної, з переважанням кататонічних симптомів;
параноїдна шизофренія - маячний і галюцинаторний варіанти помірно-прогредієнтної шизофренії;
циркулярна шизофренія - домінують маніакальні чи депресивні розлади.
У МКХ-10 шизофренія разом із клінічно наближеними до неї шизотипними та шизоафективними розладами представлені у рубриках F-20 - F-29.
Судово-психіатрична оцінка шизофренічних розладів
У зв'язку з надзвичайною різноманітністю клінічних проявів шизофренії, надзвичайною складністю встановлення та кваліфікації окремих психопатологічних явищ в її структурі, а також оцінки прогнозу це захворювання отримало репутацію "королеви психіатрії". З цими ж факторами пов'язані основні особливості й ускладнення при судово-психіатричній експертній оцінці шизофренії.
У тих випадках, коли клінічна картина психозу і чіткі зміни особистості (симптоми дефекту) не викликають сумнівів стосовно діагнозу шизофренії, утруднень при судово-психіатричній оцінці не виникає. Хворі, що скоюють правопорушення в подібних станах визнаються неосудними.
Якщо захворювання почалось у період слідства чи під час перебування в місцях позбавлення волі, то хворі звільняються від відбування покарання (статті 19, 20, 84 ККУ, ст. 408 КПКУ), хоча щодо інкримінованого діяння вони можуть вважатися осудними. За рішенням суду таких хворих направляють на примусове лікування у відповідні психіатричні заклади (розділ 14 ККУ).
Експертна оцінка може значно ускладнюватися, коли правопорушення було вчинено в стані чітко визначеної ремісії особою, яка в минулому безсумнівно перенесла шизофренічний напад. З цього приводу існує така точка зору: якщо глибока ремісія без особистісних змін тривала, то хворі добре соціальне адаптовані; якщо у них в умовах психотравмуючих ситуацій, у т. ч. пов'язаних із правопорушеннями (арешт, утримання під вартою, процес кримінального розслідування), погіршання стану не виникає, то вони визнаються осудними. Однак практика свідчить, що саме такі особи рідко скоюють правопорушення. Як правило, експерти-психіатри знаходять ті чи інші особистісні зміни та легкі позитивні розлади тому, на практиці більшість хворих на шизофренію визнаються неосудними і в стані ремісії.
У практиці зустрічаються випадки симуляції та дисимуляції психічних симптомів хворими на шизофренію. Це частіше буває у хворих з маячними та депресивними станами. Такі хворі намагаються довести своє психічне здоров'я, обираючи кримінальну відповідальність за "краще" для себе, ніж бути визнаними неосудними через своє психічне захворювання. Зрідка й психічно здорові намагаються симулювати шизофренію.
Хворобу буває важко розпізнати на ініціальних її етапах, а також при млявому перебігу, коли переважають неврозоподібні та психопатоподібні розлади або параноїдні маячення. У цих випадках недооцінюється ступінь змін особистості і, часто, прихована маячна налаштованість. Визнані осудними, такі особи можуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбувати покарання, а потім унаслідок загострення хвороби чи змін особистості вчиняти повторні суспільно небезпечні дії.
Свідчення хворих на шизофренію не можуть вважатися джерелом доказів, а тому такі особи, як правило, не повинні викликатися для їх отримання. При судово-психіатричній експертизі свідків і потерпілих, що страждають на шизофренію, їх здатність брати участь у попередньому слідстві та при розгляді справи в суді, правильно сприймати відповідні обставини і давати про них свідчення повинна оцінюватися з урахуванням збережених можливостей їх психічної діяльності, а також залежно від кримінальної ситуації, що була за їх участю.
У цивільному процесі хворим на шизофренію проводиться судово-психіатричне експертне обсеження при вирішенні питань про їх дієздатність і встановлення над ними опіки. Хворі на гостру форму шизофренії, а також особи, які виявляють глибокий дефект, виразні особистісні зміни після перенесеного нападу хвороби, визнаються недієздатними. У випадках збереження критики, логічної та розумної поведінки, відсутності змін особистості, достатньої соціальної адаптованості стосовно особи може виноситися рішення про її дієздатність. У цивільних справах судово-психіатричну експертизу, як павило проходять хворі на шизофренію з млявим перебігом або ті, котрі перебувають у стані ремісії.
Можливе практично в деяких випадках розходження між експертними висновками про осудність і дієздатність пояснюється тим, що питання про дієздатність ставиться стосовно ширшого клінічного контингенту, тому що здатність розуміти значення своїх вчинків і керувати власними діями зберігається в ряді випадків невиразного шизофренічного дефекту. Особливості клініки шизофренії, можливість задовольнити свої основні потреби і задовільна соціальна адаптація хворих, а також особливі вимоги, які ставляться до суб'єкта різними видами правових стосунків (подружні стосунки, виховання дітей, укладання угод і тощо), обумовлюють необхідність диференційної оцінки хворих стосовно різних правових актів. Тут необхідна максимальна обережність, тому що позбавлення юридичних прав може різко порушити професійну та соціальну адаптацію хворого і, як результат, зруйнувати всі лікувально-адаптаційні досягнення. Найбільш надійні та ґрунтовні висновків з цього приводу судово-психіатрична експертиза може зробити на основі ретельного обстеження та спостереження хворого в умовах стаціонару.