3. 2. Основні психічні розлади при маніакально-депресивному психозі (F-31) та його судово-психіатрична оцінка.
2. Основні психічні розлади при маніакально-депресивному психозі (F-31) та його судово-психіатрична оцінка.
Маніакально-депресивний психоз (МДП), або (біполярний афективний розлад F-31, циркулярний психоз, циклофренія) - захворювання, що має перебіг у формі маніакальних і депресивних фаз, розділених між собою найчастіше інтермісіями, тобто повною відсутністю психічних розладів під час цих світлих проміжків і збереженням властивих хворому до початку захворювання особистісних характеристик, навіть після багатьох років захворювання. Частіше хворіють жінки віком 35-55 років (70% захворювань на МДП). Значну роль у генезі цього захворювання відіграє обтяжена спадковість (80% випадків) та інші захворювання.
Маніакальна фаза МПД визначається клінічною картиною ведучого в цій фазі маніакального синдрому. Характеризується підвищеним радісним настроєм, прискоренням темпу мислення, мовним і руховим (психомоторним) збудженням - т. зв. маніакальною тріадою основних симптомів.
Для хворих характерна переоцінка своїх можливостей, здібностей і т. д. Це, здебільшого, стосується фізичних можливостей хворих, професійної діяльності, творчості. Через надто бурхливу діяльність, загальне пожвавлення, відчуття припливу сил у всіх цих сферах довкола хворого - на роботі, вдома, в лікарні відбувається справжня дезорганізація, реальний безлад.
Прискорення мислення нерідко доходить до свого найвищого вираження -"стрибка ідей" (фуга іде арум), коли одна думка находить на іншу, спостерігається віршоподібне римування висловлювань, декламуються вірші, співаються пісні, навіть у недоречних ситуаціях.
Свідомість та орієнтація хворих в оточуючому середовищі у маніакальному стані переважно зберігаються. Вони стають надокучливими, в усе втручаються, не фіксують уваги на неприємностях, багатомовні, жартівливі та гомінкі в поведінці. Пониження критики супроводжується переоцінкою власних можливостей; можуть виникати ідеї величності, через наявність яких хворі стверджують про свої надзвичайні можливості, привабливість і фізичну силу. Підвищуються потяги, що проявляються у марнотратстві, сексуальних та алкогольних ексцесах, характерних висловлюваннях еротичного змісту. В цей період хворі можуть допускати невиправдані фінансові витрати, вчиняти крадіжки, брати хабарі, укладати невигідні угоди і давати обіцянки, які неможливо виконати. Всі ці явища можуть підсилюватися дією алкоголізації. Коли збудження досягає своїх крайніх меж, хворі можуть ставати брутальними й агресивними.
Клінічні прояви найчастіше бувають у формі веселої або тяжкої, гнівливої манії. Значно рідше, переважно у літніх хворих, виникають маячення реформаторства, високого соціального походження, виключних можливостей.
Депресивна фаза МДП нерідко починається поступово, із соматичних, вегетативних проявів. Порушується сон, характерні ранні прокидання, розбитість і загальмованість зранку, тривожні побоювання, невиразні страхи, неможливість зосередитися, зниження працездатності. Хвороба маскується у своїх проявах під різні соматичні захворювання через домінування фізичних симптомів над психічними - це т. зв. "маскована", ларвована (прихована) депресія. Нині ця форма депресивних станів дедалі більше розповсюджується.
При поглибленні розладів з'являються основні ознаки розгорнутого депресивного синдрому: подавлений настрій з нудьгою, ідеаторна та рухова загальмованість, депресивна тріада.
Для депресивної фази характерні ідеї самозвинувачення, самоприниження, гріховності; такі хворі вважають себе винними перед сім'єю, друзями, суспільством. Характерним є скорботний вираз обличчя, скутість рухів, зігнута, схилена постава. Іноді спостерігається повна нерухомість в ембріональній позі (меланхолічний ступор).
Клінічні прояви розгорнутої депресивної фази найчастіше бувають із передсерцевою нуддю, анестетичною депресією, маяченням іпохондричного змісту, в пізні роки трапляються депресії з маяченням типу Котара.
У багатьох випадках фази МДП мають змішаний характер - т. зв. змішані стани. Характерними є ажитовані депресії, коли змішуються симптоми збудження та загальмованості психічної діяльності. При тривожно-ажитованій депресії основний афект поєднується з тривогою, а іноді - зі страхом. Хворі не знаходять собі місця, волають про допомогу, розхитуються тілом із боку в бік. Саме в стані тривожно-ажитованої депресії переважно можна спостерігати меланхолічний раптус (меланхолічне шаленство): раптово виникає різке рухове збудження, що має метою самогубство чи самопонівечення. Швидкість та есплозивність (вибухоподібність) дій під час меланхолічного раптусу залежить не тільки від патологічно прискорених дій, а й від того, що в рухових реакціях є лише ті, які автоматично націлені тільки на реалізацію задуманого вчинку. Такі ажитовані хворі з депресивними розладами -найбільш небезпечні щодо самоушкоджень і самогубств, які скоюються на висоті погіршання, найчастіше у передсвітанковий ранній час, коли посилюються відчуття безвихідності і нуді.
Найбільш пом'якшеною формою МДП є циклотимія, при якій симптоми маніакальної та депресивної фаз невиразні. Так, не спостерігається зайвої пожвавленості чи виразної рухової загальмованості, скутості. Хворі найчастіше продовжують працювати і жити як звичайно.
При МДП та циклотимії постійно супутніми є соматичні порушення. З великою постійністю відзначається розширення зіниць, прискорення пульсу, спастичні запори, підвищення артеріального тиску тощо. При циклотимії, поряд з полегшеним перебігом маній і депресій (гіпоманій і субдепресій), соматичні розлади найчастіше вичерпуються лише незначними порушеннями сну, запорами, іноді похудінням.
Тривалість фаз при МДП коливається від 2 до 6 місяців, хоча з другої половини життя напади можуть набирати затяжного характеру (до 1 року і більше). Депресивні фази довготриваліші, ніж маніакальні.
Фази МДП, зазвичай, завершуються повним одужанням з відновленням усіх характерних особливостей особи. Однак водночас існує багато випадків, коли в світлих проміжках, між нападами, виникають гіпоманіакальні та субдепресивні розлади; хвороба роками може бути у замаскованій формі. У таких випадках говорять, що МДП перебуває на циклотимічному рівні.
Існує велика кількість випадків МДП, коли у хворих протягом усього життя виникла лише одна чи кілька фаз, хоч існує й велика кількість варіантів протікання хвороби. Найчастішими є:
перебіг у формі періодичних тільки депресій чи тільки маній;
перебіг подвійними фазами, коли один тип фази безпосередньо змінюється
іншим, а потім спостерігається світлий проміжок-інтермісія;
циркулярний тип тобто безперервний (континуальний) перебіг, коли
протилежні фази змінюються без світлого проміжку. При зміні фаз іноді виникають
т. зв. змішані депресивні стани, які можуть бути протягом усього нападу.
Судово-психіатрична оцінка МДП і циклотимії
Необхідність у судово-психіатричній експертній оцінці протиправних діянь осіб, котрі страждають на МДП, може виникати як стосовно таких дій під час клінічного перебігу фаз захворювання, так і тих, що були вчинені під час світлих проміжків.
У стані загострення хвороби, під час психотичного нападу, хворі втрачають здатність критично та свідомо оцінювати свої вчинки і можливість адекватно керувати поведінкою. В маніакальному стані вони часто порушують норми суспільного життя і правопорядку: вчиняють сварки, бійки, алкогольні ексцеси, інколи навіть прилюдні розпусні дії, а при сильному збудженні вдаються до агресивних насильницьких дій. У такому стані частими є скандали, розтрати, хабарі, незаконні майнові угоди й оборудки.
У депресивному стані через значну психомоторну загальмованість, зниження розумової продуктивності антисоціальні вчинки хворих рідкісні. В таких станах питання про судово-психіатричну експертну оцінку може виникнути в зв'язку як із завершеним, так і незавершеним самогубством, а також із т. зв. розширеним самогубством. В останньому випадку провідним мотивом є те, що хворі з тяжкими депресивними переживаннями вважають приреченими не тільки себе, а й своїх близьких і з метою позбавлення їх від "неймовірних страждань" вбивають спочатку їх, а потім і себе. Про депресивні, інколи приховані розлади слід пам'ятати й у випадках, коли такі особи стають звинувачуваними, свідками чи потерпілими, а також враховувати можливість самообмовляння, самозвинувачення у таких хворих.
Ускладнення в експертній оцінці можуть виникати тоді, коли на час експертизи клінічні ознаки фази минули. У таких випадках потрібен детальний аналіз поведінки, матеріалів справи і всіх можливих відомостей про психічний стан особи в момент вчинення правопорушення. Якщо воно скоєне під час психозу, то виноситься заключення про неосудність та експертний висновок про доцільність застосування примусових заходів медичного характеру, особливо в разі соціальної небезпечності хворого.
У цивільному процесі угоди й інші юридичні акти, укладені в психотичному стані, визнаються недійсними у зв'язку з недієздатністю особи.
Особи, які вчинили злочин в одній із фаз циклотимії чи під час ремісії МДП, визнаються осудними. Однак, за наявності коротких світлих проміжків із тривалими хворобливими фазами МДП, перехідними станами цих осіб необхідно розглядати як хворих на тяжку хронічну душевну хворобу з частими загостреннями, а, отже, визнавати неосудними.