3. 3. Епілепсія та її судово-психіатрична оцінка.
3. Епілепсія та її судово-психіатрична оцінка.
Епілепсія (падуча хвороба, священна хвороба, хвороба римських легіонерів та ін.) - ендогенне психічне захворювання, що проявляється різними судомними припадками або безсудомними нападами (пароксизмами), гострими чи затяжними психозами, а також специфічними змінами особистості, що в тяжких випадках призводять до слабоумства.
Найбільш розповсюджена вроджена або генуїнна форма епілепсії включає в себе всі вище означені варіанти клінічних проявів і виникає в дитячому та юнацькому віці. Її перші описання відомі ще з давніх часів. Відомо, що на епілепсію страждали видатні особи: Магомет, Юлій Цезар, Іван Грозний, Петро І, Наполеон Бонапарт, Анатоль Франс, Федір Достоєвський та ін. Усім їм були властиві такі риси, як високий рівень інтелекту, працездатності і творчих здібностей. Однак, у своїй переважній більшості, виникаюча в ранньому дитячому віці епілепсія веде до затримки розумового розвитку, що за своєю клінічною структурою наближається до олігофренії. Пізніший початок хвороби теж завжди дає хронічний перебіг клінічних проявів з тимчасовими покращеннями стану під дією лікування (за рахунок зупинення чи зменшення пароксизмальних явищ та їх еквівалентів) і веде до змін особистості по т. зв. епітипом - з подальшою деградацією особи і часто слабоумством.
За даними статистичних досліджень, розповсюдженість епілепсії серед населення становить 0,3-0,6%. Великого значення останнім часом у виникненні цього захворювання надається пологовим травмам, аномаліям розвитку плоду, впливу інфекцій та інтоксикацій, порівняно меншим визнається вплив спадковий факторів.
Поряд із генуїнною формою епілепсії вирізняють ще симптоматичну епілепсію, при якій пароксизмальні розлади є лише одним з симптомів хвороби внаслідок травм головного мозку, судинних захворювань, менінгоенцефалітів тощо. Є ще скронева епілепсія з відповідними цій зоні руховими пароксизмами й особливостями змін особистості, а також безсудомна.
При всій різноманітності клінічних проявів епілепсії практично доцільно поділяти їх на 3 групи:
короткочасні судомні або безсудомні (пароксизмальні) стани;
гострі, затяжні та хронічні епілептичні психози;
зміни особистості (характерологічні, інтелектуально-мнестичні) за епітипом,
епілептичне слабоумство.
Пароксизмальним явищам можуть передувати т. зв. продромальні. Це, здебільшого, немотивована подразливість, головна біль, розлади нічного сну, тривога, непосидливість, передчуття нещастя, що насувається, а, іноді, навпаки, -неадекватне підвищення настрою. Зазвичай, "передвісники" нападів виникають в одних І тих же осіб однаково, стереотипно. Найтиповішими клінічними проявами судомних пароксизмів при епілепсії є припадки великі, розгорнуті (гранд маль) і малі (пті маль), а також різні типи аури, що майже в половині випадків спостерігаються перед пароксизмами (див. § 2 розділу ІІ). Треба зазначити, що частота великих і малих припадків буває різною: від поодиноких протягом року, навіть життя, до щоденно і неодноразово повторюваних. Інколи бувають припадки, що йдуть один за одним, без прояснення між ними свідомості, - це т. зв. епілептичний статус, що може бути навіть смертельним для хворих і як невідкладний стан вимагає інтенсивної терапії та нагляду.
Другою великою групою пароксизмів є т. зв. епілептичні еквіваленти -нетривалі психічні розлади, котрі розвиваються ніби на заміну судомного припадку. Вони так само починаються і закінчуються раптово, нетривалі (хоча, на відміну від судомних припадків, можуть спостерігатися години та дні). Зазвичай, епілептичні еквіваленти однотипні у своїх проявах, за типом "кліше"; перед ними також бувають продромальні явища і різні типи епілептичної аури.
Дисфорії - найпоширеніша форма епілептичних еквівалентів, що спостерігається практично в усіх хворих на епілепсію тією чи іншою мірою. За своєю сутністю - це розлад настрою хворого, в якому кількісно переважають афекти з пониженим настроєм. Настрій хворого швидко змінюється, з переважанням гнівно-злісного і тоскно-нудьгливого афекту, що поєднується з підозрілістю, тривогою, страхом, напруженістю, готовністю до агресивних дій, які, зазвичай, спрямовані проти оточуючих. Нерідко самі хворі скаржаться на бажання кого-небудь вбити, навіть з близьких, чи заподіяти ушкодження самому собі. Дисфоричний настрій може супроводжуватися неприємними відчуттями, а інколи й тяжкими, виснажливими фізичними, болісними (сенестопатичними) явищами в серці, внутрішніх органах або всьому тілі. Хворі не можуть зосередитися, зрозуміти запитання чи адекватно оцінити обстановку. Спостерігається або рухова загальмованість, або в тоскно-злобному настрої хворі не знаходять собі місця. Вони стають конфліктними, схильними до самоушкоджень, руйнівних дій (розшкрябують тіло, кусають руки, роблять припалювання шкіри цигаркою, розтрощують меблі і т.
Д-)-
Рідкісніші стани з підвищеним настроєм супроводжуються захватом, екзальтацією, екстазом. На висоті дисфорії може розвинутися потьмарення свідомості, про це свідчить фрагментарність спогадів про епізоди, які мали місце. Під час дисфорії можуть виникнути непереборний потяг до бродяжництва (дромоманія, поріоманія), запійного пияцтва (дипсоманія), крадіжок (клептоманія), підпалів (піроманія), а також сексуальні ексцеси.
Частими формами розладів свідомості при епілепсії, що теж відносяться до психічних еквівалентів і мають велике судово-психіатричне значення, є т. зв. затьмарені стани - присмеркові (сутінкові) потьмарення свідомості. Вони характеризуються дезорієнтованістю в місці перебування, часі, оточенні, у власній особі, а також неправильною поведінкою. Коли переважають лише такі розлади, говорять про просту форму присмеркового (сутінкового) потьмарення свідомості. Треба пам'ятати, що ці явища виникають гостро. Навколишнє хворими не сприймається, контакт з ним неможливий, вчинки не усвідомлюються, рухи автоматизовані, хоч інколи складні та цілеспрямовані. Тривалість - від кількох годин до кількох днів. Події епізоду повністю амнезуються. Така форма сутінків частіше буває, коли епілепсія протікає з великими розгорнутими судомними припадками.
Присмеркові (сутінкові) затьмарення свідомості можуть супроводжуватися маяченнями, галюцинаціями, зміненим афектом. Початок інколи буває поступовим, зміст галюцинаторно-маячних розладів відображується на сприйнятті хворими навколишнього світу, їх висловлюваннях і вчинках. Мовний контакт із цими хворими тією чи іншою мірою збережений. Домінують маячні ідеї переслідування, загибелі, еротичні, релігійні або експансивні маячення величі, реформаторства, месіанства. З галюцинаторних розладів найчастіше бувають зорові і нюхові галюцинації, рідше слухові. Зорові галюцинації - чуттєво-виразні, нерідко червоно-жовтого, рожевого й інших кольорів. Сутінкові стани з продуктивними розладами тягнуться від кількох днів до тижня і більше. Нерідко трапляється альтернуючий перебіг цих розладів: виникають короткочасні періоди неповного прояснення свідомості, амнезія подій або повна, або ретардована (хворі спочатку можуть пам'ятати, а потім зовсім все забути).
Ступінь порушення свідомості при затьмарених станах, присмеркових розладах може бути різним - від глибокого потьмарення свідомості до нерізкого звуження і легкого оглушення.
Особливо важко розпізнаються випадки орієнтованого присмеркового (сутінкового) розладу свідомості, який характеризується невеликою глибиною потьмарення свідомості, збереженням у хворих здатності до найелементарнішого орієнтування в навколишньому середовищі, впізнавання людей, котрі є близькими та знайомими, а також повною відсутністю або тільки короткотерміновою, епізодичною появою продуктивних психотичних симптомів (маячень, галюцинацій, афекту злоби і страху). Хворі у подібних випадках зовні іноді виглядають людьми, які прокинулися, - у них не тверда хода, уповільнена мова. Коли в картині потьмарених станів домінують слоноподібні зорові галюцинації, що змінюють одні одних, то говорять про деліріозну сплутаність або епілептичний делірій; коли ж галюцинаторно-маячні розлади мають фантастичний зміст, а повна амнезія відсутня, то мова йде про епілептичний онейроїд. Нерідко після нього залишається резидуальне маячення - транзиторне або затяжне.
Протягом присмеркового потьмарення свідомості, при епілептичному онейроїді, а також при тяжких дисфоріях можуть виникати стани часткової або повної нерухомості - єпілептичний ступор або субступор. Останній ніколи не досягає глибокого ступеня, наприклад, загальмування з заціпенінням. Тривалість ступорозних станів - години, дні, рідше тижні.
Галюцинаторно-маячні форми сутінків, деліріозна сплутаність та епілептичний онейроїд, як правило, виникають при епілепсії з переважанням поліморфних пароксизмів. Особливості психотичної продукції є причиною дуже небезпечної поведінки хворих для оточуючих.
До затьмарених станів без маячень і галюцинацій відноситься амбулаторний автоматизм і сомнамбулізм.
Амбулаторний автоматизм (фуга, транс) - мимовільне блукання в стані зміненої свідомості. При цьому навколишнє сприймається нечітко, на зовнішні подразники хворі реагують автоматичними виразами і діями. Зовні вони нагадують заглиблених у свої думки людей. Тривалість порушення свідомості - від кількох хвилин до кількох днів і тижнів; в останньому випадку хворі можуть здійснювати тривалі подорожі, наприклад, переїхати з одного міста в інше, здивувавшись цьому, коли повертаються до тями. Закінчуються ці стани частіше глибоким сном, а надалі відзначається амнезія.
Сомнабулізм (лунатизм, сноходження, сноговоріння) - амбулаторний автоматизм, який відбувається під час сну.
Особливі безсудомні стани - пароксизмально виникаючий безсудомний стан із частковим порушенням свідомості. При ньому порушується орієнтування в навколишньому середовищі, правильність сприйняття оточуючого простору і часу, виникають симптоми "вже баченого" чи "ніколи не баченого", розлади схеми тіла, оптико-вестибулярні порушення. Все це супроводжується афективними компонентами у формі страху, розгубленості, нерозумінням поточних подій, хоч усвідомлення свого "Я" зберігається. Амнезія відсутня або часткова.
У станах затьмареної свідомості й амбулаторного автоматизму хворі становлять підвищену соціальну небезпеку, тому що часто вчиняють тяжкі, в т. ч. агресивні, протиправні, що спрямовані проти особи дії.
З гострих психотичних станів унаслідок розладу свідомості особливу небезпеку становить епілептичне шаленство, яке призводить до тяжких руйнівних дій, часто з кримінальними наслідками, хоч і триває всього кілька хвилин. Під впливом викривлень свідомості і сприйняття в такому психотичному стані хворі, рятуючись від уявних переслідувачів, переслідування тощо, вчиняють вбивства, самогубства та самоушкодження, викидаються з вікон, а також нищать, трощать усе, що потрапляє під руки. Інколи після усього скоєного, навіть після вбивства, хворі засинають прямо на місці, біля жертви, а потім нічого не пам'ятають про такі події.
Серед гострих, затяжних і хронічних епілептичних психозів, що протікають без потьмарення свідомості, найбільше значення для судової психіатрії становлять маячні форми, передовсім із маяченнями переслідування, отруєння чи іпохондричного змісту. Еквіваленти та епілептичні психози частіше виявляються на окремих етапах захворювання, на тлі порідшання або навіть повного зникнення пароксизмально-судомних розладів. У тих випадках, коли прояви епілепсії вичерпуються лише еквівалентами чи психозами, говорять про скритну, масковану або психічну, безсудомну епілепсію.
Крім пароксизмально-судомних розладів, еквівалентів і психозів, що протікають без потьмарення свідомості, хворим на епілепсію властиві зміни особистості за епілептичним типом.
Ці зміни при епілепсії коливаються у своїй інтенсивності від нерізко виражених до глибоких, які на кінцевому етапі хвороби призводять до сформування епілептичного слабоумства. Виразність епілептичних особистісних змін залежить переважно від частоти і клінічних проявів хвороби, що вже на ранніх етапах є важливими діагностичними та прогностичними критеріями.
Змінюється характер процесів мислення: воно уповільнюється у своєму темпі, стає торпідним, важко рухомим - т. зв. "грузність", "в'язкість" мислення. Хворі виявляють схильність до зупинення на малосутєвих деталях, утруднення при відмежуванні важливих і другорядних деталей, обставин. Коли вони про щось повідомляють, відзначається "застрягання" на несуттєвих конкретних моментах. Поряд з утрудненим відтворенням минулого досвіду відбувається ускладнення в засвоєнні нового тематичного матеріалу. Це все ускладнюється і через характерне утруднення при переключеннях уваги, ослаблення пам'яті або її зафіксованість. Відповідним чином змінюється афективна сфера хворих, коли певні афекти надовго займають домінуюче становлення, в зв'язку з чим нові враження не можуть їх витіснити, з'являється т. зв. "в'язкість" афективних реакцій. Хворі стають уповільненими, жадібними чи надто заощадливими, емоційноодноманітними, підкреслено або й фанатично релігійними. У хворих зі змінами особистості за епітипом своє "Я" стоїть у центрі уваги, висловлювань і дій (епілептичний егоцентризм). Для них характерний особливий педантизм, часто безпідставний оптимізм. Все це поєднується в характері цих хворих із подразливістю, прискіпливістю, схильністю до конфліктів, інколи улесливістю або схильністю до жорстоких, агресивних небезпечних для оточуючих дій, чи, навпаки, на першому плані - боязкість і підкреслена лагідність. Усі ці полярні властивості емоційного стану можуть співіснувати і становлять особливу рису мінливого характеру хворих на епілепсію ("з посмішкою на обличчі і камінням за пазухою"). Характерне застосування одноманітних мовних зворотів, виразів, удаванодоброзичливих, зменшувальних, ласкавих слів (доріженька, хатиночка, дорогенька, серденько). З роками зміни особистості наростають, послаблюється пам'ять, втрачаються практичні навички, формується епілептичне слабоумство.
У практиці важливо розрізняти епілептичні й істеричні припадки, (напади), затьмарені стани свідомості. Істеричні розлади, як правило, розгортаються у відповідь на емоційні впливи, не супроводжуються розладами свідомості, відображають усім зрозумілі бажання чи побоювання хворих. Під час істеричних нападів переважно не спостерігаються тяжкі ушкодження після падіння, характер якого дуже обережний, обачний, інколи - це просто осідання на підлогу. Не буває прикусу язика, властивого для епілепсії синього-червоного кольору обличчя (відповідно до назви - "чорна хвороба"), зберігаються зіничні реакції на світло, глибокі та корнеальні рефлекси, відсутність яких характерна для коматозної фази великого розгорнутого епілептичного припадку. Судоми не мають закономірної зміни фаз і носять хаотичний характер: пози хворих виразні, напади часто супроводжуються кризами, риданнями, проявляється реакція хворих на зовнішню обстановку, репліки присутніх тощо. Тривалість істеричних нападів значно більша, ніж у епілептичних припадків, - до кількох годин. Уся поведінка хворих при істеричних станах має відтінок навмисності, театральності.
Необхідно враховувати можливість практичного поєднання, особливо в умовах судово-слідчої ситуації, епілептичних та істеричних порушень, а також явно симулятивних дій, що іноді ускладнює судово-психіатричне експертне обстеження. Додаткову допомогу при диференційній діагностиці можуть давати сомато-неврологічні обстеження, дані електроенцефалографії при виявленні характерних для епілепсії мозкових порушень.
Судово-психіатрична оцінка епілепсії
Експертна оцінка епілептичної хвороби дуже складна. Навіть один і той же хворий може бути визнаний осудним щодо злочину, вчиненого у міжприпадковому періоді, та екскульпованим стосовно діяння, що відноситься до періоду пароксизму.
Встановлення діагнозу епілепсії ще не обумовлює однозначного експертного висновку. Необхідно довести наявність або відсутність тих чи інших пароксизмальних явищ, інших психічних розладів під час вчинення правопорушення. Навіть в умовах стаціонарної судово-психіатричної експертизи не завжди вдається спостерігати епілептичні напади та їх еквіваленти, часто на заваді стає симулятивна поведінка суб'єкта, тому важливим є ретельне вивчення відповідної медичної документації (історій хвороби, амбулаторних карт, журналів медичного спостереження за станом хворого), а також даних лабораторних і додаткових методів дослідження.
Найважливішими і найскладнішими в усій судово-психіатричній практиці є розпізнання і експертна кваліфікація швидкоплинних, у т. ч. епілептичних, розладів, що нерідко стають причиною суспільно небезпечних дій (зокрема, спрямованих проти особи). Труднощі такої експертизи визначаються необхідністю ретроспективного відтворення клінічної картини стану хворого, що спостерігався в момент протиправних дій. Основну роль при цьому відіграють показання свідків. Важливі також первинні покази звинуваченого, що були дані ним відразу після скоєного, тому для експертів першочергове значення мають ретельно зібрані матеріали справи, які містять характеристики поведінки хворого, його висловлювань, зовнішнього вигляду напередодні, в момент і після правопорушення.
Кримінальні дії, вчинені у затьмарених станах свідомості, характеризуються певними особливостями (відповідним почерком): раптовістю, безмотивністю, відсутністю умислу - спеціального наміру, неприйняттям заходів перестороги, відсутністю намагань приховати наслідки та сліди вчиненого діяння. Діагностичними в цьому плані є ознаки незрозумілої та надзвичайної жорстокості нанесення жертві численних тяжких ушкоджень нерідко з наступним спотворенням і розчленуванням трупа. Подібний характер злочину, зрозуміло, зумовлює припущення про наявність присмеркового (сутінкового) потьмареного стану.
Додаткові дані про виникнення припадку в період, близький до правопорушення, наступні різка зміна психічного стану - "дивний вигляд" (розсіяний погляд, загальмованість рухів або немотивоване збудження) та сон (часто просто на місці злочину, іноді поряд із жертвою), наявність подібних станів у минулому роблять діагноз присмеркового стану достатньо переконливим.
При проведенні судово-психіатричної експертизи потрібно мати на увазі, що існують різні варіанти затьмарених станів, у т. ч. з невеликою глибиною зміни свідомості, зі збереженою здатністю хворих до грубого орієнтування і поверхневого контакту з оточуючими (т. зв. орієнтовані сутінки), а також можливе психотичне забарвлення хворобливих (галюцинаторно-маячних) переживань. Іноді в присмерковому стані хворі спрямовують свою агресію проти осіб, з котрими раніше були в конфліктних стосунках.
Симптоми амнезії для експертизи є лише додатковим критерієм, який враховується в комплексі та у співставленні з іншими даними, тому що підекспертні можуть використовувати цей факт з захисною метою. Одночасно потрібно мати на увазі можливість відставленої (ретардованої) амнезії. Так, на перших допитах хворий сповіщає про свої переживання і певні факти, а пізніше не пам'ятає не тільки про них, а й іноді про самі допити. Хворі стосовно діянь, скоєних у присмерковому стані, визнаються неосудними і підлягають екскульпації.
Правопорушення, скоєні в стані дисфорії, трапляються рідше. Як правило, це різні агресивні дії. Їх судово-психіатрична оцінка залежить від глибини дисфоричного стану. Виникнення маячних переживань, порушення свідомості на висоті такого стану вимагають визнати особу неосудною.
Вчинення суспільно небезпечних дій можливе, хоч і рідше, в станах інших короткочасних епілептичних розладів. Це стосується малих епілептичних припадків, амбулаторних автоматизмів і т. д. На практиці з такими явищами переважно зустрічаються у справах, пов'язаних із випадками аварій на транспорті (наїздів, порушень правил дорожнього руху), підпалів, актів ексгібіціонізму (оголення статевих органів у присутності осіб протилежної статі) тощо. Такі особи теж визнаються неосудними.
Підлягають екскульпації й особи з гострими, затяжними та хронічними психозами.
У випадках, коли правопорушення вчиняється в міжприпадковому періоді, рішення залежить від ступеня зміненості психіки. За наявності виразної деградації особи (слабоумства) хворі визнаються неосудними. Деградація особистості і глибина інтелектуальних порушень можуть маскуватися під час збільшення припадків, видаватися глибшими. Хворих, що не мають виразних змін психіки, при неглибоких змінах особистості стосовно правопорушень, вчинених ними в той час, коли не було епілептичних пароксизмів, визнають осудними, їм призначають лікувальні заходи на загальних підставах.
Прогресуючий перебіг хвороби, резистентність до терапії слугують додатковим критерієм для екскульпації хворого чи застосування статей 19, 20 ККУ щодо обвинуваченого та ст. 84 ККУ, ст. 408 КПКУ щодо засудженого.
У випадках позбавлення волі хворих, визнаним осудними стосовно вчинених ними правопорушень, з метою попередження у них подальшого прогресування захворювання та профілактики повторних правопорушень в акті експертизи рекомендується проведення амбулаторного, підтримуючого лікування за місцем відбування покарання. Також оговорюється і вказується на небезпечність роботи хворих із припадками біля вогню, на висоті і біля механізмів, які рухаються.
При судово-психіатричній експертизі свідків і потерпілих для визначення можливості правильно сприймати обставини справи і надавати про них вірні свідчення, остаточне рішення залежить від перебігу хвороби та виразності і глибини психічних порушень. Особи з явно вираженим слабоумством свідками бути не можуть.
У цивільному процесі при вирішенні питання дієздатності хворих на епілєпсію судово-психіатрична оцінка дається з урахуванням ступеня і виразності слабоумства. Цивільно-правові акти не укладаються і не визнаються дійсними під час пароксизмальних станів та еквівалентів.