3. 4. Психічні розлади органічного походження, симптоматичні включно (F-00 — F-09). Судинні захворювання головного мозку.
4. Психічні розлади органічного походження, симптоматичні включно (F-00 — F-09). Судинні захворювання головного мозку.
Атеросклероз судин головного мозку. Атеросклероз є загальним захворюванням при якому переважно пошкоджуються артерії серця, мозку та інших органів за рахунок відкладення в їх стінках ліпоїдів і розростання сполучної тканини, в результаті чого відбувається порушення кровопостачання окремих органів.
Атеросклероз мозкових судин розвивається здебільшого в похилому віці. Причинами, що сприяють його виникненню, можуть бути спадковість, психогенні, черепно-мозкові травми, інтоксикації (в т. ч. алкоголь, паління), спосіб життя і харчування.
Відзначається певна клінічна послідовність (стадійність) розвитку церебрального атеросклерозу. Одним із найбільш ранніх проявів захворювання є неврастеноподібний синдром. При цьому характерні скарги на слабкість, підвищену стомлюваність, розлади сну, головні болі, головокружіння, парестезії, шум і дзвін у вухах. Послаблюються запам'ятовування та фіксація нового матеріалу. Настрій знижується, з'являються сльозливість, тривожність, іпохондричні побоювання. Підсилюються і загострюються особистісні особливості, наприклад, особи, схильні до певного неспокою, стають особливо тривожними, вразливими, акуратні - підкреслено педантичними і т. д.
Під час прогресування атеросклеротичного процесу помітно підсилюються психоорганічні розлади, які супроводжуються занепадом психічної діяльності. В картині хвороби на перші позиції виступають інтелектуально-мнестичні розлади, що проявляються виразними порушеннями пам'яті, уваги, падінням працездатності. Психічна діяльність набуває ригідного характеру, мислення втрачає легкість і гнучкість. З'являється схильність до зайвої ретельності, застрягання на окремих, навіть незначних деталях. Наростають емоційні зрушення, підвищена подразливість, слабодушність, нетримання афектів. Хворі стають егоїстичними, коло інтересів звужується, хоча морально-етичні та соціальні установки особи зберігаються ще довший час. Іноді картина інтелектуального зниження різко підсилюється після гострих порушень мозкового кровообігу, результатом чого може бути розвиток постапоплектичного слабоумства, клінічна структура якого в деяких випадках нагадує псевдопаралітичний стан із різким зниженням критики та рівня мислення, благодушно-ейфоричним настроєм і грубим порушенням пам'яті й орієнтування.
Після мозкових крововиливів іноді розвивається характерний симптомо-комплекс типу амнестичного Корсаковського синдрому. Можливі судомні прояви (т. зв. пізня епілепсія).
При мозковому атеросклерозі можуть спостерігатися психотичні стани. Так, у зв'язку з гострим порушенням мозкового кровообігу може розвинутися присмерковий розлад свідомості, що протікає з картиною психомоторного збудження, неправильною, іноді агресивною поведінкою. Певний судово-психіатричний інтерес становлять підгострі за перебігом, маячні синдроми з ідеями ревнощів, які найчастіше бувають у чоловіків. Маячення ревнощів часто поєднуються з ідеями шкоди, сполохами подразливості, злобності й агресії. У такому стані хворі можуть скоювати тяжкі суспільно небезпечні дії. В умовах судово-слідчої практики дуже важливо підкреслити особливу схильність хворих на мозковий атеросклероз до виникнення психогеннообумовлених реактивних станів, що нерідко мають затяжний характер.
Гіпертонічна хвороба. Основною її клінічною ознакою є підвищення артеріального тиску, яке обумовлене нервово-функціональними порушеннями регуляції судинного тонусу. Ця хвороба є хронічним захворюванням з різними клінічними проявами залежно від стадії її розвитку і переважної локалізації пошкодження судин (серця, мозку чи нирок). На початковій стадії, при церебральній формі захворювання, психічні зміни нестійкі, відображають зв'язок із коливаннями рівня артеріального тиску і переважно відповідають неврозоподібному синдрому. Нерідко виникають різного роду настирливі явища: спогади, сумніви, страхи, особливо страх смерті.
На другій і третій стадіях поряд із наростанням соматичних і невротичних розладів, обумовлених стійким підвищенням артеріального тиску, підсилюються і стають більш різноманітними психічні порушення. Можуть виникати короткочасні гіпертонічні психози, які протікають з картиною порушення свідомості за типом сутінкових, деліріозних чи аментивних станів або станів оглушення. У несприятливих випадках перебіг хвороби може ускладнитися гіпертонічним інсульнтом, наслідком якого можуть бути більш-менш виражені явища випадіння у вигляді паралічів, парезів, мовних порушень. Психоорганічне зниження за своєю структурою нагадує атеросклеротичне слабоумство, але з більш грубими порушеннями пам'яті і критичних здібностей. Може проходити також швидке прогресування з формуванням психоорганічного дефекту. Через підвищену афективну нестійкість у хворих гіпертонічною хворобою в умовах психотравмуючої ситуації нерідко розвиваються реактивні стани, що мають схильність до пролонгованого перебігу.
При гіпертонічній хворобі можуть розвинутися й інші розлади. Псевдотуморозний синдром своїми проявами (різкою головною біллю, ейфорією, затримкою психічних процесів) нагадує клінічну картину пухлини мозку. Іноді виникає потреба диференціації церебральної форми гіпертонічної хвороби і прогресивного паралічу в зв'язку вираженими в картині хвороби ейфорією, глибоким занепадом пам'яті, розладами критичних здібностей.
Судово-психіатрична оцінка. Особи з початковими стадіями судинних захворювань, як ті, що не виявляють виражених психотичних порушень, стосовно скоєних ними правопорушень визнаються осудними. Неосудними визнаються лише особи з явищами вираженого слабоумства або ті, котрі скоїли інкриміноване їм діяння в стані судинного психозу. Враховуючи труднощі, які нерідко виникають при встановленні ступеня та глибини психічних змін в осіб із судинними захворюваннями головного мозку, їх потрібно направляти для проведення судово-психіатричної експертизи в стаціонар.
Винесення судово-психіатричного висновку може бути утруднене при виникненні реактивних станів в осіб із судинними захворюваннями головного мозку. Іноді такі стани в осіб із церебрально-судинною недостатністю можуть набувати дуже тривалого та несприятливого перебігу, на тлі якого прогресує судинний процес із наростанням органічного зниження. У таких випадках рішення експертних питань остаточно потрібно відкласти до ліквідації реактивних нашарувань, що може бути досягнуто проведенням лікування в період стаціонарної судово-психіатричної експертизи або шляхом направлення цих хворих у психіатричні лікарні до виходу з хворобливого стану. Якщо несприятливий перебіг судинного захворювання зі схильністю до повторних мозкових крововиливів і наступного швидкого наростання слабоумства виник в осіб після скоєння правопорушення, але до винесення вироку, то потрібно ставити питання про застосування ч. 3 ст. 19 ККУ. Післяінсультне слабоумство, що розвинулось у засуджених під час перебування їх у місцях позбавлення волі, дає привід для дострокового звільнення від подальшого відбування покарання.
Стосовно заходів медичного характеру щодо осіб із судинними захворюваннями, визнаними неосудними, то з них лише деякі, з явищами деменції або психозів з маячним синдромом потребують направлення на примусове лікування, зокрема, злобні, експлозивні, збуджені, з маяченням ревнощів і переслідування. Більшість хворих, що скоїли нетяжкі діяння, в повелінні яких домінує в'ялість, мала активність, можуть бути направлені в психіатричні лікарні на загальних засадах або передані на опікування рідних і під нагляд психдиспансеру. Визначення дієздатності осіб із судинними захворюваннями головного мозку в зв'язку з їх тенденцією, з одного боку, до прогресування і наростання психоорганічної симптоматики, з іншого - до певної хвилеподібності перебігу з коливаннями вираженості хворобливих проявів, нерідко є утрудненим. Справа ускладнюється й тим, що це питання часто стосується минулого часу, виникає після смерті особи, котра склала заповіт або оформила якийсь інший юридичний документ чи акт. Також є складними для судово-психіатричної оцінки стани, що розвинулися у хворих після мозкового крововиливу. При цьому в гострому періоді, який протікає з порушенням свідомості, глибокими розладами пам'яті, порушеннями мови та іншими симптомами, хворі повинні визнаватися недієздатними, а вчинені ними угоди чи інші оформлені юридичні акти - недійсними.
У хронічному періоді експертна оцінка визначається ступенем і глибиною психічних змін, що виникли в наслідків мозкового крововиливу. При цьому наявність післяінсультного слабоумства виключає дієздатність, відсутність же значних залишкових психопатологічних симптомів не перешкоджає визнанню особи дієздатною.