3. 8. Симптоматичні психози.

8. Симптоматичні психози.

До симптоматичних психозів відносяться психічні розлади, що виникають при загальних соматичних та інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, порушеннях функцій ендокринних залоз. У судово-психіатричній клініці вони зустрічаються рідко. За своїми психічними проявами симптоматичні психози дуже різні. Серед них прийнято виокремлювати гострі та затяжні клінічні форми.

Гострі симптоматичні психози. Для їх клінічного перебігу, як правило, ха­рактерні картини транзисторного (тимчасового) потьмарення свідомості. Розлади свідомості різноманітні за своїми клінічними проявами, глибиною і тривалістю. В умовах судово-психіатричної клініки найчастіше зустрічаються картини делірію або присмеркового потьмарення свідомості з появою епілептиформного збудження. Суспільно небезпечні дії, що скоюють ці хворі, визначаються переважно хворобливими переживаннями. В такому стані вони можуть нанести пошкодження собі або оточуючим і т. д.

Кожному соматичному (в широкому розумінні) захворюванню властиві свої особливості перебігу гострих симптоматичних психозів. Гострі психотичні стани при грипі, малярії, ревматизмі проявляються картинами делірію, присмерковим потьмаренням свідомості, епілептиформним і тоскно-тривожним збудженням. При гострому розвитку серцево-судинної недостатності (інфаркт міокарда, стан після операції на серці та ін.) можуть виникати короткочасні розлади свідомості -оглушення, обнубіляції, деліріозні або деліріозно-аментивні стани.

Присмерковий розлад свідомості, як правило, виникає раптово, супроводжу­ється різким руховим збудженням епілептиформного характеру, страхом, окремими галюцинаторно-маячними проявами, що може призвести до скоєння суспільно небезпечних дій. Хворі неспокійні, тривожні, кричать, страждають, на обличчі -вираз жаху. Психоз триває від 0,5 до 1,5-2 годин і закінчується так само раптово, як і починався, його змінює глибокий сон або ступор.

Успіхи в лікуванні багатьох соматичних та інфекційних захворювань, досяг­нення останніх років певною мірою спричинили клінічну трансформацію симп­томатичних психозів, що виявилося в більш рідкісному виникненні класичних кар­тин екзогенного типу реакцій, які були описані в класичних наукових працях. Сьогодні трапляються своєрідні "конгломерати" симптомів, перехід від одного синдрому до іншого - т. зв. стани сплутаності.

Після виходу з гострого симптоматичного психозу спостерігаються явища астенії, стани гіперстенічної слабкості.

Затяжні соматогенні психози. Загальні соматичні захворювання (в т. ч. інфекції та інтоксикації), що розвиваються несприятливо, можуть супроводжуватися різними психічними порушеннями. Найчастіше розвиваються неврозоподібні (зокрема, астенічні) та психопатоподібні розлади, але нерідко на цьому фоні виникають і психотичні прояви: депресивні та галюцинаторно-маячні стани, конфабуляторні розлади, псевдопаралітичні картини, транзиторний Корсаковський синдром.

Затяжні симптоматичні психози тривають, як правило, від 2 тижнів до 2 - 3 мі­сяців і змінюються астенією з підвищеною чутливістю до психічних і фізичних шкідливостей. Поряд із таким типом завершення деяких випадках після соматогенних психозів формується виразний психоорганічний синдром з інтелектуально-мнестичним дефектом або стійкі неврозоподібні чи психопатоподібні стани.

Клінічні особливості затяжних психогенних психозів значною мірою визна­чаються характером соматичного захворювання, на фоні якого вони розвиваються. Психічні порушення при захворюваннях серцево-судинної системи виявляються нестійкістю настрою, схильністю до тоскно-тривожного настрою, фізичною та пси­хічною стомлюваністю, подразливою слабкістю, гіперестезією. Приступи стено­кардії іноді супроводжуються тривожно-афективними розладами, страхом смерті. Після повторних приступів може розвинутись іпохондричність, кардіофобічний синдром.

При хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту нерідко спостерігаються явища підвищеної подразливості, безсоння, емоційна нестійкість, схильність до іпохондрії, канцерофобія.

При захворюванні печінки та нирок також можливі психічні порушення. Для них характерні астенічні розлади (тоскливість, подавленість, пригнічення психічних функцій). При тривалому перебігу захворювання розвивається психопатоподібна симптоматика. При уремії можуть виникати епілептиформні припадки, деліріозно-онейроїдні й аментивні стани.

При тяжких формах туберкульозу легень у хворих можуть розвинутися затяжні шизофреноподібні психози з депресивними та депресивно-маячними картинами. Відомі випадки підвищення сексуального потягу у хворих на туберкульоз, які не адекватні важкості соматичного стану останніх.

При злоякісних пухлинах спостерігаються виражені астенічні розлади з афективною нестійкістю. Нерідко виникають психогенні депресії, зокрема, коли діагноз стає очевидним для хворого. Психози виникають у випадках наростання кахексії, вираженим стає синдром альтернуючої свідомості, що триває від кількох хвилин до кількох годин. З погіршенням соматичного страждання наростає тривалість нападів порушення свідомості, поглиблюються загальні психічні розлади.

Ендокринні розлади теж супроводжуються психічними розладами. Так, при базедовій хворобі, підвищеній функції щитовидної залози виникає підвищена збудливість, афективна нестійкість, плаксивість, вибуховість. У тяжких випадках можуть розвиватися симптоми розладнання свідомості, маячення, галюцинації. Для хворих із мікседемою (при пониженні функції щитовидної залози) характерним є стан пригніченості, депресії, іноді деліріозне та присмеркове потьмарення свідомості.

Психічні порушення можуть виникати при отруєннях деякими промисловими та побутовими хімічними речовинами. Хронічна інтоксикація окислом вуглецю, миш'яком, ртуттю, свинцем може супроводжуватися розвитком психопатоподібного синдрому органічного типу з виразною афективною лабільністю, іноді з епілептиформними припадками, грубими розладами психіки.

Судово-психіатричне значення затяжних соматогенних психозів невелике. Певну роль тут відіграють іпохондричні ідеї, що розвиваються у хворих соматичними захворюваннями на основі характерних для них сенестопатій і парестезій, до яких виникає надцінне відношення. Астено-депресивні картини з іпохондричними побоюваннями та близькі за змістом депресивно-параноїдальні стани, коли можна говорити про іпохондричні маячні ідеї, можуть обумовити суспільно небезпечні дії хворих. В одних випадках - це агресивні акти стосовно медичних працівників, які, на думку хворих, неправильно їх лікують, в інших -схильність до патологічних звинувачень близьких у поганому догляді, у намаганні "позбутися" хворого, і, нарешті, іноді можливі розширені самогубства.

Післяродові (пуерперильні) психози - це особлива група психозів, до якої входять ендогенні захворювання (шизофренія, маніакально-депресивний психоз), що були спровоковані вагітністю і родами, та власне симптоматичні психози, котрі виникли у зв'язку з сомато-ендокринними змінами в організмі та післяродовими септичними процесами. Для післяродових психозів характерне гостре виникнення та порівняна короткочасність перебігу. Для них є типовими потьмарення свідомості з аментивними або деліріозно-аментивними картинами, миготливість психопатологічної симптоматики, залежність її від соматичного стану. Різні варіанти депресивного синдрому можуть спостерігатись у соматично ослаблених хворих, із тяжкими та довготривалими психотравмуючими факторами в анамнезі. В осіб із преморбідними шизоїдними рисами характеру нерідко виникають шизофреноподібні картини.

Важливим і, водночас, складним в судово-психіатричній практиці є розмежування деяких форм післяродового психозу від шизофренії, що дебютує після родів. У хворих на шизофренією симптоми потьмарення свідомості звичайно виражені слабше, менш тривалі, відсутній миготливий характер порушення свідомості. Можуть спостерігатися гримаси, стереотипії, негативізм. При нормалізації свідомості в шизофренічному процесі швидко виявляється поліморфізм психопатологічної картини. Маячні картини відрізняються певною стійкістю і тенденцією до систематизації, нерідко проявляється синдром Кандинського-Клерамбо. Афективні порушення найчастіше мають змішаний характер: депресія, тривога поєднується з періодами злоби, апатії, в'ялістю; нерідко звертають на себе увагу монотонність, прояви аутизму. В період виходу з психозу у хворих на шизофренію, на відміну від випадків післяродового психозу, можуть бути емоційно-вольові порушення.

Певне значення має диференціальна діагностика післяродових і реактивних психозів. Для останніх більш характерним є поступовий розвиток захворювання, тісний зв'язок із психотравмуючою ситуацією, відображення в динаміці основних закономірностей перебігу реактивних станів. Реактивні психози в післяродовому періоді можуть визначатися депресивними реакціями.

Суспільно небезпечні дії, що скоюються хворими на післяродовий психоз, виявляються переважно у вбивстві новонароджених дітей або нанесенні їм тяжких тілесних ушкоджень. Іноді такі хворі скоюють т. зв. "розширені самогубства" або "альтруїстичні вбивства".

При ВІЛ-інфекції, зокрема при розгорнутій клінічній картині СНІДу майже в 75% випадків знаходять ураження центральної нервової системи, котрі спричиняє як вірус СНІДу, так і т. зв. опортуністичні інфекції, що активізуються на тлі різкого послаблення імунітету, коли вже захворювання переходить у стадію розгорнутих клінічних проявів СНІДу.

Іноді, починаючи з перших тижнів ВІЛ-інфікування і протягом приблизно трьох місяців, може спостерігатися гостра чи підгостра клінічна картина транзиторного енцефаліту і менінгіту. На тлі загального погіршання стану здоров'я і характерних неврологічних проявів з'являються астенія, мінливість настрою, напади. При розгорнутих соматичних і неврологічних ознаках відбувається потьмарення свідомості, сплутаність.

Найчастіше психо-неврологічне порушення - підгостра енцефалопатія або СНІД-дементний комплекс, що характеризується прогресуючими змінами у поведінці хворих, пов'язаних із розвитком слабоумства (деменції), порушеннями пізнавальної діяльності, рухових функцій. Ця енцефалопатія чи деменція розвивається приблизно у третини хворих на СНІД. Звичайно, синдром деменції у цих випадках розвивається внаслідок приєднання вторинних нейроінфекцій за наявності виразного імунодефіциту (як, наприклад, цитомегаловірусна інфекція, збудник якої належить до сімейства герпес-вірусів). Однак, описані випадки розвитку деменції на тлі відносного соматичного благополуччя хворих. З іншого боку, на стадії ВІЛ-інфікування психічні порушення не завжди досягають достатньої виразності дементних проявів. З великою частотою виявляють астенію, відносно пом'якшені ознаки психоорганічного синдрому.

Дебют енцефалопатичних, СНІД-дементних розладів, як правило, є малопомітним і спочатку переважає когнітивна дисфункція (розлад пізнавальної діяльності). До найбільш ранніх і частих ознак відноситься тремор, уповільненість та афазія (мовні порушення).

Психічні порушення здебільшого починаються з особистісних змін, коли у хворих зменшується здатність до спілкування, втрачається почуття гумору, властива їм до хвороби діловитість змінюється зниженням ініціативи та працездатності, байдужістю і бездіяльністю, звужується коло інтересів. Ці зміни швидко наростають і за 2-3 місяці, з'являються грубі порушення, а іноді й "дивна поведінка": хворі можуть помочитися в раковину на кухні чи в шухляду меблів, зробити це в присутності інших, просто в лікарняному коридорі. При цьому хворі можуть жалітися тільки на швидку стомлюваність, деяку слабкість.

До цього часу, зазвичай, звертають на себе увагу порушення пам'яті на поточні події, а згодом поступово забуваються події віддаленого минулого, аж до нездатності називати імена близьких родичів, упізнавати їх. При амнестичній дезорієнтованості більш виразними бувають ознаки порушень хронологічного орієнтування, тоді як відносно збереженим дуже довго залишається аутопсихічне орієнтування. Порушення пам'яті можуть виявлятися по типу фіксаційної амнезії, з яскравими конфабуляціями та псевдоремініспенціями. Зорова пам'ять порушується за типом звуження її об'єму, а слухова вражається вибірково.

Наростаючим порушенням пам'яті відповідає прогресуюче зниження здатності до інтелектуальної діяльності. Поряд із наростаючими інтелектуально-мнестичними розладами підсилюються розлади мови, її організації, розуміння зверненої мови. Відбувається прогресування перебігаючого процесу з розвитком тяжкого слабоумства. У термінальній стадії захворювання можуть з'явитися мутизм, ступор, нетримання сечі, калу, втрата зору та параплегія. Разом із зростанням загальномозкових явищ, затяжною лихоманкою може порушуватись і свідомість хворих від початкових явищ сплутаності аж до її виключення у ступені сопора і коми. Смерть може наступити за 2 місяці, від моменту виникнення грубих психічних порушень і за 3-6 місяці, з часу переходу ВІЛ-інфекції у стадію розгорнутих клінічних проявів СНІДу.

Наведені вище порушення свідомості, пам'яті, інтелектуальної діяльності ВІЛ-інфікованих або хворих на СНІД необхідно враховувати при судово-психіатричному експертному вирішенні питань про можливість таких осіб давати свідчення, а також при оцінці можливих суспільно небезпечних дій. Найбільшу кримінальну небезпечність можуть становити особи, котрі тільки почали усвідомлювати факт своєї ВІЛ-інфікованості чи захворювання і перебувають у стані психологічного конфлікту, спрямованого як внутрішньо, так і назовні з психосоціальними наслідками на тлі підвищеної тривожності, невротичних розладів, нав'язливих і надцінних ідей, т. зв. реакцій протесту, депресії, реактивних станів, схильності до самогубства або, навпаки, до агресивності, що спрямована проти оточуючих (так, наприклад, відомі випадки навмисного зараження такими особами інших СНІДом, інші агресивні дії). В цьому сенсі підвищеної уваги потребують т. зв. представники "груп ризику": гомосексуалісти, повії, наркомани, сексуальні контактери із середовища з несприятливою обстановкою щодо СНІДу, особи, котрі відбували покарання тощо.

Судово-психіатрична оцінка симптоматичних психозів потребує індивіду­ального підходу з урахуванням важкості і глибини розладів психіки в кожному окремому випадку.

Психічні порушення у формі астенічного або психопатоподібного синдрому не носять психотичного характеру і не тягнуть за собою екскульпації. Особи, котрі скоїли суспільно небезпечні дії в стані як гострого, так і затяжного психозу, визнаються неосудними. В осіб із довготривалими соматичними захворюваннями після скоєння правопорушення в психотравмуючих умовах суду, слідства, під час відбування покарання або при приєднанні інших додаткових шкідливих факторів можливий розвиток затяжного соматогенного психозу. Це зумовлює застосування ст. 19 ККУ та ст. 408 КПКУ або дострокового звільнення засудженого від відбування покарання (ст. 84 ККУ).

Судово-психіатрична оцінка у випадку розвитку психоорганічного синдрому індивідуальна та визначається глибиною і тяжкістю інтелектуально-мнестичних розладів, їх стійкістю.

У цивільному процесі особи із затяжними симптоматичними психозами або глибоким наступним психічним зниженням через розпали психіки, які в них наявні, не можуть розуміти значення своїх дій або керувати ними і, отже, вони визнаються недієздатними. Укладені ними угоди, заповіти й інші юридичні акти можуть бути визнаними недійсними. Однак, у зв'язку з тим, що в період психотичного стану важко встановити прогноз захворювання, доцільною є відстрочка остаточного заключення про дієздатність-недієздатність особи до кінця лікування. Дуже складним може виявитися питання про дійсність угод, укладених хворими з тяжкими інтоксикаціями, при злоякісних новоутвореннях або інших тяжких соматичних хворобах. Глибока астенія і стан миготливості свідомості, що виникають при цих захворюваннях, порушують здатність хворих правильно оцінювати оточуючу дійсність, позбавляють їх можливості розуміти значення своїх дій і керувати ними. Тому, вирішуючи в подібній ситуації питання експертизи, необхідно, щоби лікарі прагнули до ретельнішого встановлення структури психопатологічного синдрому й особливостей поведінки особи до часу укладення угоди.