3.11. Психопатії - розлади особистості і поведінки в дорослих (F-60 - F-69).

11. Психопатії - розлади особистості і поведінки в дорослих (F-60 - F-69).

Під психопатіями або розладами особистості розуміють стійкі аномалії особи, що характеризуються дисгармонією емоційно-вольової сфери та своєрідним, переважно афективним мисленням. Психопатичні особливості проявляються в дитинстві або юності і без значних змін зберігаються протягом усього життя. Вони охоплюють всю особу, визначають її структуру і, звичайно, перешкоджають повноцінному пристосуванню особи до навколишнього середовища, ускладнюють її адаптацію.

Переважна більшість психопатичних осіб залишається поза увагою психіатрів, тому виявлення дійсної розповсюдженості психопатій серед населення дуже утруднено.

Психопатія - це незвичайний, аномальний характер. Його походження зали­шається недостатньо з'ясованим. Існують три основних погляди на це питання. Згідно з першим, психопатію вважають вродженим стражданням. Відповідно до другого, спотворення характеру формуються протягом життя людини під впливом несприятливих факторів мікросередовища й умов виховання. Прихильники третього розглядають походження психопатій як результат взаємодії вроджених і діючих у ранні роки розвитку особи факторів. За особливостями походження О. В. Кербіков поділяв психопатів на ядерні - вроджені, конституціональні, тобто зумовлені особливостями загальної тіло будови, краєві, котрі формуються внаслідок несприятливих впливів середовища та органічні, що виникають після перенесених в дитинстві та в юності різних захворювань. Формування психопатій відбувається до кінця пубертатного перехідного періоду, до того часу, коли завершується розвиток характеру людини.

За клінічними особливостями, з урахуванням найбільш виразних аномальних рис характеру, виокремлюють кілька варіантів психопатій: збудливого типу (кола); істеричного типу; паранояльного типу; гальмівні; шизоїдного типу; нестійкі або т. зв. (мозаїчні).

Психопатії збудливого типу. Підвищена дратівливість, збудливість у поєднанні з експлозивністю (вибуховістю), через що існує назва "психопатії експлозивного типу", переважання злобності в коливаннях настрою, мстивість, в'язкість афективних реакцій, схильність до бурхливих проявів афекту у відповідь на часто незначні причини - ось головні характерологічні ознаки, що проходять через все життя таких психопатичних осіб. Це здебільшого постійно нічим невдоволені люди, котрі шукають зачепок для прискіпувань. Коливання настрою у них, як правило, зумовлені зовнішніми чинниками, може спостерігатись і підвищений настрій, однак він не досягає радісного ставлення до життя. Збудливі психопатичні особи переважно злобні, їм бракує розсудливості і холодної оцінки ситуації, тому дрібні щоденні неприємності викликають у них виразні емоційні вибухи, спалахи нестримного гніву. Особливо чітко це виявляється в частих сімейних конфліктах. Психопатичні особи цього типу надто нетерпимі до чужої думки, не виносять протиріч. Ці риси в поєднанні з властивим їм егоїзмом, небажанням рахуватися з інтересами інших дають привід для завжди поганих відносин з оточуючими. Повсяк­денні зіткнення призводять до уявлення про якесь їхнє особливе призначення. З'являються думки та висловлювання про те, що їх "не розуміють", "недостатньо цінують" на роботі і вдома. Більшість психопатичних осіб збудливого типу схильні до переоцінки своїх розумових здібностей, часто вважають себе людьми, котрі стоять вище середнього рівня. На тлі неприємних відносин з оточуючими ці якості виливаються в дріб'язкову прискіпливість, підозрілість. Такі особи образливі, злопам'ятні, застережливо відносяться до близьких, які часто не приймають їх вимог, чинять спротив їхнім примхам. Таке ставлення, звичайно, поглиблює конфлікти. У суперечках із різних причин хворі доводять свою правоту не стільки логічними тлумаченнями, скільки намаганнями "перекричати" опонентів, здобути перевагу своїм сварливим характером. Вони прямолінійні, вперті. У декого з них виробляється своєрідна поза "борця за справедливість", "захисника" різних прав, при цьому вони намагаються подати себе більш справедливими та достойними, ніж оточуючі, іноді вступають в конфлікти, коли "несправедливість" стосується третіх осіб, але швидко переходять до своїх особистих егоїстичних інтересів.

Через вищенаведені особливості характеру психопати цієї групи виявляються невживчивими в колективах, вимушені часто змінювати місця своєї роботи.

На тлі основних рис особистості, характерних для збудливої психопатії, можуть виявлятися деякі додаткові риси, які дозволяють визначити різні варіанти цієї групи. В одних випадках - це дефензивні риси: улесливість, педантичність, акуратність, злопам'ятність, жорстокість, що нагадують епілептичні риси; в інших -нестриманість, відсутність спроб приховувати свої почуття, деяка театральність їх експлозивних проявів, схильність до сліз у стані збудження, тобто особливості, які зовні нагадують істеричні ознаки. Ці додаткові якості слугують ніби надбудовою над основною структурою психопатичної особи, що додають відповідних відтінків афек­тивним проявам таких осіб.

Психопатії істеричного типу. Головною особливістю істеричних психопатичних осіб є бажання будь-що привернути до себе увагу оточуючих, тому їхня поведінка характеризується демонстративністю, театральністю, позбавлена простоти і природності. Їм необхідно бути в центрі уваги, щоби про них говорили, ними захоплювалися, і задля досягнення цього хворі не гребують жодними засобами. Психічна незрілість, інфантилізм, які характерні істеричним особам, не дають їм можливості досягнути здійснення своїх претензій шляхом виховання та розвитку власних дійсних здібностей. Їхні почуття поверхневі, неврівноважені та нестійкі, зовнішнє оформлення емоційних реакцій неадекватне приводу, глибина реакції та суб'єктивна значимість невеликі. На висоті афективного розряду в істеричних психопатичних осіб зберігається можливість контролювати свою поведінку, врахувати ситуацію - "гра на глядача". Для них є характерними часті зміни настрою, швидкі коливання симпатій та антипатій, своєрідна "спотвореність" почуттів, яка може полягати в поєднанні зовнішньої доброзичливості з внутрішньою холодністю емоцій. Вольові аномалії істеричних осіб визначаються підвищеною навіюваністю і самонавіюваністю, котрі мають вибірковий характер тільки стосовно того, що відповідає їхній потребі привертати до себе увагу. Вони нездатні до довготривалого напруження вольових зусиль заради мети, котра не обіцяє їм швидких лаврів і захоплення з боку оточуючих. Істеричним психопатичним особам властивий "художній тип мислення". Розумові висновки в них дуже суперечливі: замість логічного зіставлення фактів і тверезої оцінки дійсності їх часто захоплюють безплідні вигадки, які є продуктом по-дитячому багатої і нестримної фантазії. При уявній повній переконаності істеричних осіб у своїх фантазіях межа між реальним і фантастичним не зникає повністю. Вони завжди можуть розмежувати дійсне та вигадане, не дивлячись на часто повну захопленість своїми враженнями. Істеричні психопати рідко досягають успіхів у позитивній, творчій діяльності. Намагання постійно перебувати в центрі уваги, бути оригінальними їм заважають.

У скрутних ситуаціях у них легко виникають істероневротичні реакції - бур­хливі афективні реакції з демонстративними плачем і вигуками, нанесенням собі пошкоджень, агресією щодо оточуючих, істеричними нападами, іноді у формі істеричних фізичних симптомів. Можливо виокремити дві групи особистісної структури: збудливу та гальмівну. До першої відносяться яскраві натури, стенічні в досягненні своїх цілей, екстравертовані, екстравагантні, "вимагаючі визнання", нетерпимі до зауважень і заперечень. Протидія їм або нерозуміння оточуючих спричиняє в них бурхливі афективні розряди. Для істеричних осіб, котрі відносяться до гальмівної групи, характерні підвищена вразливість, чутливість, фантазування, схильність до швидкої виснажливості, невротичних реакцій, які легко фіксуються. При несприятливих ситуаційних впливах вони схильні замикатися в собі, входити в світ власних фантазій і домислів. У деяких випадках у таких умовах відбувається реалізація поведінки за типом "втеча в хворобу".

Психопатії паранояльного типу. При паранояльних психопатіях головними патохарактерологічними проявами є особлива схильність до надцінних утворень, поєднаних із малою гнучкістю психіки, підозрілістю і, зазвичай, підвищеною самооцінкою. Виразні надцінні ідеї, а також перші паранояльні ідеї та реакції з'являються у цих хворих лише близько 20-25-річного віку. Однак і в більш ранньому віці виявляються патохарактерологічні реакції, які вказують на їх особливість і своєрідність. З дитинства їм властиві однобічні захоплення, які поєднуються з впертістю, прямолінійністю. Переоцінка своїх здібностей виявляється в тенденції до лідерства, самоствердження. Такі особи надзвичайно чутливі до ігнорування їхньої думки, схильні до перебільшування значення розходжень у поглядах, вкрай образливі та злопам'ятні. Їх егоїзм, безкомпромісність, бажання в кожній ситуації вчиняти по-своєму, безапеляційна категоричність міркувань, як правило, заважають підтримувати рівні стосунки в колективах і сім'ї.

З віком властиві цим особам особливості, зазвичай, підсилюються. Хворі стають більш консервативними та ригідними, нетерпимість до іншої думки переростає в них у відкриту ворожість. Акцентована принциповість набуває характеру прискіпливості, перетворюється в дріб'язковий педантизм. "Боротьба за справедливість" розвивається в зв'язку з незначними подіями, які зачіпають егоїстичні інтереси цих осіб. Схильність до легко виникаючих і домінуючих ідей, що стосуються афективно значущих переживань, як правило, поєднується з вузькістю мислення, його конкретністю, часто поверхневістю уявлень, банальністю і трафаретністю висловлювань і розумових висновків.

На фоні конфліктних відносин у психопатичних осіб паранояльного типу дуже загострюються недовірливість, підозрілість, схильність до фантазування. Афективна охопленість у таких випадках визначає однобічну оцінку дійсності, своєрідний відбір та інтерпретацію різних подій на підтвердження власної точки зору. Внаслідок цього виникаючі підозри все більше укріплюються, обростають "доказами", набувають маячного забарвлення. Таким чином, у психопатичних осіб у несприятливих умовах може розвинутися паранояльне маячення, зміст якого тісно пов'язаний з психотравмуючими обставинами (сутяжно-паранояльний розвиток, маячення ревнощів, винахідництва й ін). У хронічних психотравмуючих умовах паранояльні переживання хворих можуть розширюватись і систематизуватися, набуваючи стійкого малокурабельного характеру (стан параної або паранояльний стан).

Гальмівні психопатії. Патологічні особи, в структурі яких провідне місце займають астенічні та психастенічні патохарактерологічні прояви, об'єднують у цю групу психопатій. Основою для цього є гальмівний, пасивний характер реакцій на різні психотравмуючі події.

В астенічних психопатичних осіб із дитинства спостерігається підвищена несміливість, нерішучість, вразливість. Особливо сором'язливими вони стають в новій обстановці, серед малознайомих людей, де їх не полишає відчуття власної неповноцінності. Підвищена чутливість, "мімозність", проявляється у таких осіб стосовно як психічних подразників, так і фізичних навантажень. При цьому ними відчуваються виразні коливання працездатності, спади настрою, стомленість, розбитість.

Постійні якості цих осіб - подразлива слабкість, спалахи афекту при будь-яких напруженнях, непосильних для них. Характерним є дещо пригнічений фон настрою з легко виникаючою тривожністю, невпевненістю в собі при стиканні навіть із незначними труднощами. Дещо пізніше, в підлітковому віці, до цих астенічних патохарактерологічних особливостей можуть приєднуватися психастенічні риси. У таких осіб виявляються підвищена рефлексія, прагнення до постійного психічного психоаналізу та самоконтролю. Із застереженням вони ставляться до всього нового, що спричиняє у них відчуття страху, тривоги, своєї неповноцінності. Часто при цьому з'являється схильність до настирливих сумнівів, легко формуються різні фобії.

Вольові прояви психопатичних осіб гальмівного кола характеризуються недостатністю, в них часто можна відзначити слабкість потягів - поганий апетит, відставання у сексуальному розвитку й аномальна сексуальність у дорослому віці (імпотенція, гомосексуалізм, педофілія). Характерні і такі соматичні компоненти, як головні болі, розлади сну, неприємні відчуття в ділянці серця. Неухильні зіткнення з оточуючим середовищем у більшості випадків супроводжується в цих осіб астенічними емоціями пригніченості, сорому, відчуттям поразки та стражданням. Властиві гальмівним психопатичним особам патохарактерологічні особливості часто заважають їх адаптації в колективі і сприяють створенню конфліктних ситуацій у різних сферах міжособистісних відносин (виробничих, сімейних тощо). В цих ситуаціях відбувається психопатична реакція з загостренням відчуття неповноцінності, відмовою від подальших дій, з фіксацією на іпохондричних переживаннях. У хронічних психотравмуючих ситуаціях можливе ускладнення структури психопатії з розвитком вторинних істеричних, параноїчних рис характеру.

Психопатія шизоїдного типу. В осіб на це захворювання поряд із вразливістю, несміливістю, інерцією в життєвих колізіях відзначаються такі особливості, як уникання спілкування, інтравертованість, схильність до внутрішньої переробки своїх переживань, ускладнення контактів з особами найближчого оточення, схильність до фантазування на далекі від реальності теми, холодність до близьких, чопорність і дивакуватість у поведінці. Проявляється також відсутність почуття гумору, надлишкова серйозність або сентиментальність, мрійливість. Вони виявляють схильність до самоаналізу, рефлексії, нерідко - високий освітній ценз, добру здатність до навчання при слабкій моторній вмілості. Їхні професії та захоплення відносяться переважно до галузі літератури, мистецтва, музики, теоретичних роз­ділів науки. Захоплення нерідко "нестандартні", з прагненням до незвичайного (авангардистське мистецтво, поп-музика, екстрасенси, уфологія тощо). Разом із тим їхні захоплення не мають характеру відірваності від зовнішнього світу і дуже розповсюджені в мікрогрупах, в яких обертаються ці особи. Вони часто міняють професію, роботу, місце проживання, причому ці зміни мотивуються пошуками цікавіших занять "для душі", "романтичних", "незвичайних" місць проживання. Всі ці пошуки спрямовані на максимальне самозадоволення без прагнення матеріального успіху або слави. Такими ж нерівними складаються в них і сімейні відносини внаслідок непорозумінь і відсутності спільних інтересів.

Нестійкі психопати характеризуються надзвичайною нестійкістю інтересів, захоплень, планів, рішень, нездатністю до тривалого зосередження, одноманітної діяльності. Вони підвищено навіювані та легко підпадають під чужий вплив. Залежно від характеру соціального середовища ці особливості психопатів можуть бути то більше, то менше виразними. При наявності відповідного оточення ці особи легко втягуються в азартні ігри, впливають наркотики, алкоголь, стають сексуально розбещеними. Нерідко вони схильні до реакцій за збудливим та істеричним типами. Сьогодні психіатри все частіше застосовують поняття "мозаїчна психопатія" у випадках, коли в клінічній картині досліджуваних осіб у різний час проявляються тією, чи іншою мірою виражені ознаки майже всіх вищенаведених характерологічних особливостей.

Особливості клінічного перебігу психопатій, їхня патологічна динаміка. Особи, котрі страждають на психопатії, відзначаються значною чутливістю до різних зовнішніх впливів і біологічних змін, що відбуваються протягом всього їхнього життя. Ці фактори змінюють клінічну картину психопатій, зумовлюючи загострення психопатичних проявів, тимчасові і довготривалі реакції та розвитки. Такі тимчасові зрушення в стані психопатичних осіб позначаються як динаміка психопатій. Це -поняття ввів у психіатрію П. Б. Ганнушкін. Він підкреслював, що динаміку психопатій можна розуміти широко і вузько; в широкому плані розглядаються зміни складу особи впродовж життя під впливом вікових кризів.

Вікові види динаміки психопатій, які є підґрунтям для психопатичних т. зв. екзацербацій, переважно не мають великого судово-психіатричного значення крім загострення пубертатного періоду. В судово-психіатричній клініці головне місце, як причина небезпечних дій і привід для екскульпації, займають психопатичні декомпенсації, реакції, розвитки. Найбільш загальним механізмом динаміки психопатій є компенсація і декомпенсація патологічного стану.

Компенсація - стан динаміки психопатій, коли в результаті розвитку вторинних характерологічних рис, які мають захисну роль щодо первинних облігатних особливостей, забезпечується тимчасова адаптація особи до мікросередовища. Цей стан відрізняється мінімальними проявами патологічних рис характеру та задовільними показниками соціальної пристосованості особи. Більшість психопатичних осіб скоюють протиправні дії в стані компенсації, що й визначає їх осудність.

Компенсація відбувається двома шляхами. Перший з них зумовлений впливом соціально сприятливих умов, за яких відбувається згладжування основних психопатичних особливостей. Другий - за допомогою виробітку вторинних психопатичних рис, що затушовують ведучий симптомокомплекс; він пов'язаний із внутрішніми ресурсами психопатичної особи, котрі дозволяють знайти шляхи пристосування до зовнішнього середовища.

Декомпенсація психопатій характеризується явним загостренням, вип'ячуванням усіх основних патологічних рис особи, тимчасовим або тривалим порушенням соціальної адаптації, що була раніше.

Як правило, декомпенсація є наслідком зовнішніх впливів, психотравмуючих ситуацій на психопатичну особу. Її виникнення пов'язано також із типологічними особливостями певного варіанту психопатій: декомпенсуючі умови для одних варіантів особистісної патології можуть бути адекватними і навіть компенсуючими для інших. Так, сімейно-побутові конфлікти зумовлюють загострення в одних, збудливих, але відносно рідко в других, астенічних. До умов строгої дисципліни добре пристосовуються астеніки, непогано ептлептоїди, але практично не здатні до адаптації в такій обстановці нестійкі та шизоїди. В станах декомпенсації можуть прослідковуватися різні клінічні варіанти.

У судово-психіатричній практиці найбільше значення мають реакції - такі зміни особи, коли значно підсилені характерологічні риси є основним реактивним комплексом. Це психопатичні реакції в межах ресурсів особи, при яких у відповідь на зовнішні психотравмуючі впливи виникає огрубіння, поглиблення основних, облігатних сторін характеру. Психопатичні риси виникають, як правило, вслід за основною причиною, що є відповіддю на зовнішній привід. Результатом таких впливів є значне емоційне, напруження, тривожність, невпевненість у майбутньому. Поступове накопичення та сумація від'ємних переживань призводить до того, що часто незначний зовнішній привід - образа чи порушення намічених планів -спричиняє бурхливий афективний розряд, виразну емоційну реакцію.

За клінічними особливостями реакції можуть бути розділеними на два варіанти. Одні з них є характерологічними кількісними змінами рис у межах ресурсів особи. Ці реакції швидкоплинні, тривають від кількох годин до кількох днів. Відреагування афекту, заспокоєння після таких загострень супроводжується недовготривалим періодом психічної та фізичної астенії.

Другий варіант психопатичних характерологічних реакцій - неоднозначних типових психопатій полягає в тому, що на фоні загострення постійних рис особи з'являються інші форми реагування: найчастіше істеричні, агресивно-вибухові, іноді астенічні. При цьому нерідко виникають реакції, контрастні основному типові психопатій, наприклад, астенічні у збудливих або агресивно-вибухові у гальмівних.

Неоднозначні реакції виникають в особливо складній ситуації, з украй ви­разною суб'єктивною значимістю для особи (крах сподівань, тяжка, невиліковна хвороба рідних, змушена зміна звичних обставин). У стані неоднозначної реакції з найбільшою чіткістю прослідковуються властиві психопатіям порушення емоційно-вольової та інтелектуальної сфер, що призводять до некритичної, маловмотивованої поведінки з порушенням здатності керувати своїми вчинками. Дії таких осіб відбуваються ніби без розумової переробки їх наслідків, при цьому поведінка переважно визначається наявністю незвичних способів реагування.

Велике місце в клініці психопатичної динаміки займає патологічний розвиток. Він складається з реакцій, які фіксують поступово клінічні явища і формують відносно стійкі зміни особи.

Патологічний паранояльной розвиток особи при психопатіях є варіантом ситуаційного її розвитку, в основі якого лежить психічна травма, що впливає на психопатичну особу.

У своєму перебігу паранояльний розвиток особи проходить кілька етапів. Після травмуючих обставин починається загострення психопатичних рис із появою невротичних явищ у вигляді загального нездужання, головних болей, розладів сну, апетиту з настирливими уявленнями, пов'язаними зі змістом психічної травми. Наступний етап характеризується наявністю домінуючих ідей з фіксацією на негативно забарвлених переживаннях, підсиленням конфліктності з людьми, з якими пов'язана патогенна обстановка. На етапі домінуючих уявлень коло осіб, втягнутих у патологічні переживання, є конкретним, тлумачення обставин не виходить за межі звичайних відносин. Висловлювання обмежуються реальними обставинами, які, однак,  можуть  інтерпретуватися  спотворено,  зі  суб'єктивних позицій.  Поза конфліктом домінуючі ідеї не виявляються, зберігається соціальна адаптація, працездатність. Можливе критичне відношення та розвінчування хибності установок хворих.

Подальший етап паранояльного розвитку зумовлюється продовженою дією несприятливої ситуації. Якісно змінюється психіка, з'являються патологічні надцінні ідеї. В цей час змінюється критичне ставлення до ситуації та хворобливих висловлювань, зникає необхідність пошуку доказів вини тих, хто "образив", виникає патологічна інтерпретація дійсного становища і минулих вчинків осіб, з якими існував конфлікт. Патологічні ідеї генералізуються, коло втягнутих до них осіб стає ширшим. Отже, розвивається маячна система, часто розгалужена та складна.

Суспільна небезпечність хворих із паранояльним маяченням і домінуючими ідеями велика. При цій формі патології (зокрема при ідеях ревнощів) правопо­рушення часто особливо жорстокі супроводжуються нанесенням тілесних ушкоджень, вбивствами.

Іншим варіантом патологічного розвитку є т. зв. "глибока психопатія". У таких випадках проходить повільне і поступове підсилення виразності облігатних якостей особи з яскравістю емоційних реакцій, огрубінням основного малюнку характерологічних рис.

Суспільно небезпечні дії менш тяжкі, ніж в інших варіантах динаміки (кра­діжки, бешкетування тощо), котрі переважно не пов'язані з афективними проявами, а зумовлюються спотворенням соціальної адаптації особи. Часто зустрічаються повторні діяння, теж обумовлені дезадаптацією.

Виникаючі загострення стану із втратою соціальної адаптації, неправильною поведінкою в середовищі тягнуться довго - місяці, роки, змінюючись у більшості випадків повною або частковою компенсацією особистісних особливостей і пристосуванням до навколишнього середовища.

Розлади потягів при психопатіях. Зустрічається кілька синдромів порушення потягів: - сексуальні переверзії, патологічні потяги до підпалювання (піроманія), бродяжництво, (вагабандаж поріоманія) і самогубства (суїцидоманія).

Сексуальні переверзії відрізняються виразним поліморфізмом (див. § розділу ІІ). Ексгібіціонізм може виникати на основі онанізму та виявляється в бажанні оголювати свої статеві органи перед іншими. Фетишизм - хвороблива спрямованість сексуального потягу на певні частини тіла, на предмети, що відіграють в уявленні фетишиста самодостатню роль і є умовою для отримання сексуального задоволення. Чим більше відірваний фетишизований предмет чи ознака, тим яскравіше виражена психічна патологія. Гомосексуалізм - сексуальний потяг до осіб однієї статі. Сприяти виникненню гомосексуалізму може розбещений вплив "зрілих гомосексуалістів", а також взаємний серед осіб однієї статі онанізм. Форми гомосексуалізму, способи спілкування та їхні типи дуже різноманітні. Садизм і мазохізм - сексуальне задоволення, що поєднується зі спричиненням об'єкту свого потягу болі (садизм) або прагненням самому відчути біль, спричинену іншою особою (мазохізм). Ці полярно протилежні явища зустрічаються іноді одночасно. Педофілія - сексуальний потяг до дітей і підлітків; нерідко зустрічається в судово-психіатричній практиці в зв'язку з притягненням до кримінальної відповідальності за розбещення неповнолітніх. Педофілія як і содомія (скотолозтво) та некрофілія (статеві акти з трупами), у багатьох випадках є симптомом статевої слабкості, котра призводить до пошуків збуджуючих моментів. В однієї і тієї ж особи можливе поєднання різних форм статевих перекручень.

Розрізняють правдиві (істинні) та неправдиві (псевдо-) переверзії статевого потягу у психопатичних осіб. Перші з них є більш стійкими та глибокими розладами, що виникають найчастіше на біологічно зміненому (в сексуальному аспекті) підґрунті і характеризуються повною відсутністю нормального статевого потягу. Псевдопереверзії менш стійкі та виразні; вони, як правило, не мають хворобливої біологічної основи і характеризуються пригніченням або підсиленням статевого потягу, але при цьому не виключається можливість безперервного сексуального потягу.

Клінічно неоднорідним є інший синдром патологічних потягів - піроманічний. При правдивій піроманії в основі підпалів лежить непереборний потяг до вогню. При цьому характерні перед піроманічними актами розлади настрою дисфоричного типу в поєднанні з відчуттям внутрішнього напруження (але без відтінку злобності і прагнення до агресивних розрядів), імпульсивний характер дій, приступоподібність, повторюваність, поєднання такого приступу із сексуальним збудженням, яке вирішується при спостереженні вогню, відсутність заходів перестороги, спрямованих на приховування своїх тяжких кримінальних дій, пов'язаних із підпалами, нехарактерність їх особі, наступна фрагментарна амнезія.

При піроманії неправдивого типу - псевдопіроманії, що виявляється у вигляді імпульсивноподібних і настирливих дій, підпали мають психологічно зрозумілі корені. Псевдопіроманічний акт є сукупність обміркованих, послідовних і цілеспрямованих дій, з боку особи присутнє критичне ставлення до свого вчинку та передбачення можливих наслідків.

При дромоманіях теж можна виокремити два клінічні варіанти, які нерідко змінюють один одного, - псевдо- та істинної дромоманії. При псевдодромоманії втечі з дому бувають, як правило, у дітей в умовах конфліктної ситуації і є проявом реакції опозиції чи протесту. Така форма реагування на складну ситуацію з повторенням втеч стає звичним стереотипом і переростає у синдром т. зв. "нестримних потягів". На етапі нестримних істинних дромоманічних потягів видимий зв'язок втечі з дому із психотравмуючими обставинами втрачається, реакція відходу ніби відривається від першопричини та позбавляється психологічної зрозумілості. Дромоманічні акти набувають імпульсивного, немотивованого, безцільного характеру.

Суїцидальні тендеції стаються проявом істинного розладу потягів тоді, коли випливають з одного психологічно невиправданого мотиву - бажання вмерти. Псевдосуїцидальні тенденції є або розрядкою афективного напруження, або формою прихованих псевдозахисних схильностей, або, найчастіше, засобом впливу особи на несприятливу ситуацію (суїцидальний шантаж). Як суїцидальні, так і псевдосуїцидальні тенденції можуть виникати епізодично, але інколи набувають і стійкого характеру, що виявляється в ланцюзі суїцидальних епізодів.

Судово-психіатрична оцінка психопатій. Психопатичні особи, котрі скоюють правопорушення в стані компенсації, а таких абсолютна більшість, визнаються осудними. Ця загальновизнана точка зору обумовлена уявленнями про психопатію як аномалію особи, а не хворобу в сенсі медичного критерію (ст. 12 ККУ) та свідомості їх вчинків, тобто відсутності ознак юридичного критерію неосудності.

Зрив компенсаторних механізмів - декомпенсація проходить в умовах суб'­єктивно значущої для особи психотравмуючої ситуації. Як правило, в цих випадках виникають психопатичні реакції різної клінічної структури. Залежно від того, облігатні чи факультативні риси особи піддалися зриву, спостерігаються неодинакові рівні порушення соціальної адаптації та різні ступені психопатичної декомпенсації. Реакції без грубих ознак втрати компенсаторних можливостей, з загостренням переважно облігатних сторін особи (однозначні типу психопатій) повинні розглядатися як такі, котрі не тягнуть зa cобою неосудності, не дивлячись нa те, що при них можуть спостерігатись афективна логіка і психопатична мотивація. Обґрунтуванням осудності тут слугує відсутність тотальності психопатичних порушень, достатня збереженість соціальної адаптації до правопорушення. Психопатичний склад особи робить ці реакції лише більш виразними, гострими.

Невідповідальність при неоднозначних реакціях зумовлена вкрай перекрученою емоційністю з неадекватністю наявній причині, незвичайною злобністю, жорстокістю на фоні дисфоричного чи депресивного настрою. Ці ознаки бувають помітними ще до делікту, соціальна адаптація виявляється зміненою. Єдиною ознакою, що призводить до неосудності, тут є порушення критичного ставлення до своїх вчинків, діянь "всупереч очікуванням". Це тягне за собою порушення здатності керувати власними діями та розуміти їх. Порівняна короткочасність цих дій та реакцій, їхній зв'язок із зовнішніми приводами дає право прирівнювати їх до тимчасових хворобливих розладів психічної діяльності (ст. 19 ККУ).

Для психопатичного розвитку "глибокої психопатії" характерні довготривалий стан крайньої загостреності всіх особливостей, зміна мотиваційної сфери. Ці явища супроводжуються втратою або значним зниженням соціальної адаптації. Сукупність вказаних ознак і зумовлює визнання таких хворих неосудними за ознаками "інших хворобливих станів" (ст. 19 ККУ).

Судово-психіатрична оцінка патологічного паранояльного розвитку різна, залежно від етапу і психопатологічного змісту синдрому. Наявність домінуючих ідей як утворень, що лежать в основі психологічних переживань, що являють собою афективно-забарвлені думки та уявлення, не змінюють якісну структуру особи і не порушують грубо соціальну адаптацію, потрібно розцінювати як стани, котрі не виключають осудності.

Хворобливий психотичний характер синдрому паранояльних ідей - якісно нове утворення в клініці психопатій. Довготривалість і стійкість таких ідей надає право прирівнювати їх до хронічних психічних захворювань медичного критерію, тому що ознаки маячного стану перешкоджають можливості розуміти свої дії та керувати ними, і це дозволяє оцінювати таких осіб як неосудних.