16. Симуляція психічних розладів.

16. Симуляція психічних розладів.

Симуляція психічного захворювання - це свідома поведінка, в основі якої є зображення неіснуючих ознак психічних розладів, прикидання або штучний їх виклик з метою уникнути покарання.

Вдаватися до симулятивної поведінки деякі особи можуть в разі їх притягнення до кримінальної відповідальності, загрози позбавлення волі після засудження, при намаганнях уникнути призову в армію, отримати групу інвалідності, різні привілеї та дозволи.

Симулювати можуть як психічно здорові, так і психічно неповноцінні особи, але особливості симуляції у тих та інших різні.

Симуляцію психічно здорових осіб прийнято називати правдивою симуляцією або істиною. Симуляцію осіб з тими чи іншими психічними порушеннями називають симуляцією на патологічному підґрунті.

Залежно від фактичного початку симуляцію розділяють на 3 варіанти: попередню (превентивну), тобто симуляцію, що передує скоєнню злочину, з метою ввести оточуючих в оману, ніби злочин було скоєно в стані психічного захворювання; симуляцію під час скоєння правопорушення з метою приховування його дійсних мотивів; наступну симуляцію, тобто симуляцію, що здійснюється після скоєння злочину як поведінка з метою самозахисту й ухилення від  відповідальності.   Останній  варіант у  судово-психіатричній практиці  зустрічається найчастіше.

Існує кілька способів симуляції. Частіше з метою симуляції використовується змінена поведінка і висловлювання, за допомогою яких намагаються зображувати патологічний стан психіки, котрого насправді не було і немає. Іноді для цього симулянтами вживаються певні лікарські препарати, що тимчасово можуть викликати стан, який створює враження психічного захворювання. В окремих випадках досліджувані симулюють анамнез. Для цього повідомляються неправдиві відомості про патологічний стан психіки, що ніби-то колись був у минулому, спеціально підмовляються родичі, "свідки", подаються фальшиві документи та ін. Вказані варіанти симуляції можуть певним чином поєднуватися.

Істинна (правдива) симуляція. Вибір форми симуляції, в т. ч. зміст неправдивого анамнезу, визначається розповсюдженим у широких верствах населення уявленням про психічні захворювання, змістом медичної літератури, установками судово-психіатричної експертизи і з часом змінюється. В минулому, наприклад, найчастішими були вказівки на наявність в анамнезі різного роду психічних нападів, припадків. Нині переважають скарги на наявність в минулому маячних ідей, марення, галюцинацій тощо. Нерідко симуляції анамнезу передує превентивна госпіталізація в психіатричну лікарню з метою отримання медичного документу, який підтверджував би наявність психічних розладів. В інших випадках особа, котра зверталася до психіатра з приводу невротичних скарг, розладів сну тощо, ускладнює неправдиві відомості про себе вказівками на наявність голосів, марення, маячних ідей і т. д. До цього ж виду симуляції можна віднести випадки, коли неправдива інформація розповсюджується не на весь анамнез, а стосується лише періоду, коли було скоєно злочин. Так, наприклад, особа, котра скоїла злочин у стані сп'яніння, дуже жваво описує ніби-то наявні в той час хворобливі переживання з метою імітації алкогольного психозу. З цим пов'язані певні судово-психіатричні труднощі.

Симуляція психічного розладу здійснюється у формі зображення окремих хворобливих симптомів або синдромів і значно рідше - у вигляді відтворення окремої форми психічного захворювання. Оскільки симуляція є індивідуальною творчістю, вибір патологічних симптомів для симуляції залежить від знань і досвіду симулянта, його обізнаності в галузі психіатрії, а іноді і від випадкових причин (репліки медперсоналу, поради досліджуваних, що теж знаходяться на експертизі, наслідування інших хворих та ін. Певний відбиток на характер симуляції накладає й особистість досліджуваного. Це зумовлює значне різноманіття проявів симуляції та відсутність будь-яких певних закономірностей. Вдаючи наявність психотичного стану, симулянти намагаються відтворити окремі симптоми та синдроми: збудження, галюцинації, розлади пам'яті, слабоумство, мутизм, ступор, депресію. При цьому часто можна помітити безладне демонстрування симптомів, що, зазвичай, не можуть одночасно бути поєднаними в рамках одного захворювання або зовсім не властиві останньому. Практично ніколи наслідування не буває точним через величезну емоційну і фізичну напругу, яка потрібна для вдавання мовного та рухового збудження, кататонічного ступору, мутизму. Мовна плутанина при зображенні зміненого патологічного мислення, велике напруження уваги, щоб себе не скомпрометувати, швидко викривають симулянта.

У практиці найчастішими є симуляції станів з в'ялою, монотонною поведінкою, пригніченістю, невиразною мімікою, відмовами від контактування, посиланнями на розлади пам'яті. Для підтвердження нібито існуючих психічних розладів досліджувані намагаються продемонструвати їх у присутності лікаря. З цією метою, тільки помітивши спостереження за собою, вони починають самі з собою розмовляти, демонстративно звертатися до медперсоналу зі скаргами на уявних переслідувачів, симулюють маячні ідеї, слухові та зорові обмани. При цьому вираз обличчя, жести, емоційні прояви неадекватні дійсно маячним і галюцинуючим хворим, симулянти швидко виснажуються. При детальному розпитуванні часто вдається помітити їх нерішучість, прагнення уникнути прямої відповіді, перервати розмову. Для вдаваної "творчості" симулянтів характерним є зв'язок з минулим досвідом особи, її інтересами, рівнем освіти і начитаністю.

Серед симулятивних проявів одне з перших місць за частотою займають посилання на провали і порушення пам'яті, що розповсюджується на все минуле або на період часу, який відноситься до інкримінованих діянь. Такого роду скарги завжди подаються в надто демонстративній, акцентованій формі. При зображенні їх досліджувані не можуть уникнути протиріч у поведінці, висловлюваннях, нерідко виявляють помилки, що швидко вказує на штучний характер вдаваних розладів пам'яті.

До цієї описаної форми близько стоїть симуляція слабоумства. Тут також на першому місці стоять зображення розладів пам'яті, однак воно доповнюється ще й імітацією повної відсутності яких-небудь знань і навичок. Особи такого роду навмисне нескладно відповідають на елементарні запитання, брутально, неправильно поводяться під час обстеження. Як правило, зазвичай у таких вдаваних "недоумкуватих" завжди можна помітити дисоціацію між тим, що активно подається, та дійсним становищем справ. Симулянт завжди зібраний, злобливий, подразливий, насторожений. При цій формі симуляції ніколи не спостерігається благодушшя та ейфорії, що властиві хворим із картиною дійсного недоумства.

У судово-психіатричній практиці симуляції ступорозних станів, психомоторного збудження та глибокої депресії (через велике емоційно-вольове напруження, швидке виснаження і невелике судово-психіатричне значення) останнім часом спостерігаються все рідше.

Нині все частішою стає форма симулятивної поведінки зі скаргами на афективні розлади, які ніби-то були в минулому, відбуваються коливання настрою або, навпаки, стани глибокої апатії, захоплення в підлітковому віці релігією, філософією. Подібні висловлювання експерти помилково розцінюють як симптоми, характерні для шизофренії (наприклад, "філософічна інтоксикація") з випливаючими звідси експертними висновками. Демонструючи емоційну холодність, такі особи заявляють про свою байдужість до справи і в той же час уважно спостерігають за враженням, яке справляють, їх міміка виявляє живий напружений афект, тривожне очікування і страх покарання.

Симуляція на патологічному ґрунті може виявлятися в різних формах: свідомому і навмисному перебільшені симптомів наявного в певний час захворювання або залишкових явищ після перенесеної в минулому психічної хвороби - агравація; свідомому продовжені захворювання або навмисному продовженні вже зниклих психопатологічних симптомів - метасимуляція; зображенні психопатологічних симптомів, які не властиві наявному психічному захворюванню - сюрсимуляція.

Агравація, так само як і інші види симуляції на патологічному підґрунті має метою отримати потрібне експертне заключення про наявність психічного захворювання і відповідне вирішення питання у кримінальній чи цивільній справі. Особливо часті ухиляння у такий спосіб в осіб з органічним ураженням головного мозку травматичного чи судинного генезу, при олігофренії і має свій клінічний вираз у намаганнях перебільшити дійсний рівень інтелектуальної недостатності, скаргах на невміння орієнтуватися в життєвих ситуаціях, на різке зниження пам'яті. Особи, котрі виявляють схильність до агравації, мають обов'язкову особливість свого психічного стану, яка полягає в певній збереженості особи та наявності усвідомлення свого дефекту. Різко виражене слабоумство є саме по собі обставиною, що повністю виключає можливість агравації. Залежно від рівня інтелектуального зниження особи прикидання мають примітивний, елементарний характер, іноді ж вони, навпаки, бувають клінічно складнішими і вміщують різні прояви, типові, на думку симулюючого, для картини психічного захворювання, яке зображується.

При виявленні агравації суттєвого значення поряд із докладним клінічним дослідженням підекспертного потрібно надавати детальному ознайомленню з усією історією його минулого життя. Недоврахування анамнестичних відомостей та обґрунтування діагнозу, виходячи тільки з особливостей психічного статусу, може призвести до експертних помилок.

Сюрсимуляція, на противагу агравації, має загальною умовою виникнення значну виразність психічного дефекту і зміненість особи симулянта. Як правило, у цих хворих відсутнє усвідомлення своєї хвороби. Симульовані симптоми являють собою утворення, які не характерні для клінічної картини наявного захворювання, що певною мірою і сприяє їх розпізнанню. Найчастіше сюрсимуляція спостерігається в осіб, що страждають на шизофренію. Вона відображає властиве для шизофренічного процесу порушення психічної цілісності особи, в результаті чого поведінка хворих може приймати карикатурний характер. "Хворі на шизофренію" дуже легко "виходять з ролі", викривають штучність своєї поведінки, заявляють, що "симулювали", а тоді знов повертаються до цього ж.

Метасимуляція   -   свідоме   зображення   вже   перенесеного   психічного захворювання, штучне продовження перенесеного психотичного стану. В судово-психіатричній практиці зустрічається рідше, ніж агравація. Метасимуляція найбільш розповсюджена серед осіб, які перенесли реактивні або алкогольні психози, істеричну депресію. Найчастіше відтворюються зорові та слухові галюцинації, пседодементна поведінка, скарги і прояви задухи, спазмів, порушень функцій за типом паралічу кінцівок. Гротескові мімічні та моторні прояви припиняються коли відсутній сторонній нагляд за особою, котра симулює. Суттєвою ознакою при диференціальній діагностиці цих станів є відсутність при метасимуляції характерної динаміки психопатологічних явищ, характерних для психозів, які бувають насправді. Симулянти зображують окремі епізоди психічної хвороби, а не її перебіг і динаміку клінічних проявів. На початку симуляції поведінка симулянтів буває мінливою, тому що вони стикаються з утрудненням, змінюють залежно від цього свою поведінку, а також вдавані симптоми; надалі вона стає більш постійною та завченою. В окремих випадках при виборі порівняно простих форм, симуляція може тривати дуже довго, хоча тривалість, зрештою, може бути різною.

Розпізнання симуляції. Багато способів, які рекомендуються спеціалістами для розпізнання симуляції, спрямовані на те, щоби добитися зізнання в симулятивній поведінці та відмови від неї. Однак зізнання у симуляції ще не є її доказом, коли це не підтверджується об'єктивними даними. Так, наприклад, депресивні хворі з ідеями самозвинувачення нерідко заявляють, що вони здорові, а свою неправильну поведінку пояснюють симуляцією.

Існує кілька експериментально-психологічних методів для розпізнання вдаваної поведінки, прикидань, які базуються на вивченні штучних помилок, що роблять симулянти в ході експериментального дослідження. Так, змушуючи симулянта діяти в незвичних і змінюваних умовах психологічного експерименту, можна за швидкістю його орієнтування, швидкістю й особливостям формування систем помилок говорити не тільки про наявність симуляції, а й про її характер (виникла симуляція у дефектної чи повноцінної особи).

Велике значення при розпізнанні симуляції мають фізичні симптоми, які су­проводжують деякі психічні захворювання, тому що ці симптоми не піддаються симуляції (наприклад, симптом Арджайл-Робертсона при прогресивному паралічі, ціаноз, схуднення і розлади евакуаторних функцій при депресіях). Велику роль мають лабораторні дослідження, а допоміжне значення - також інструментальні дослідження, наприклад, електроенцефалографічні. Виявлення патологічної біоелектричної активності або її відсутності особливо важливе при симуляції епілепсії.

Певну роль відіграють в поведінці симулюючих невідповідність і непослідовність, які нерідко виявляються. Так, наприклад, зображуючи мутизм, такі особи розмовляють з іншими підекспертними, прикидаючись недоумкуватими, виявляють зацікавленість і докладне знайомство з матеріалами справи і точно враховують ситуацію.

Все ж саме клінічному методу, що включає не тільки вивчення психічного стану, а й співставляє його з даними анамнезу, як свідчить експертна практика, належить провідна роль у виявленні фактів симуляції психічних захворювань. Особливо велике значення належить аналізу структури окремих психопатологічних синдромів з урахуванням їх нозологічної приналежності, стереотипу і послідовності їх розвитку в перебіганні хвороби. При цьому для симуляції характерні нетиповість, поліморфізм симптоматики, ізольованість окремих виявлених симптомів, їх несумісність, відсутність цілісної картини якого-небудь психічного захворювання та характерної динаміки розвитку хвороби.

Дисимуляція психічного захворювання - це форма прикидань, що проти­лежна симуляції. Дисимуляція є навмисним приховуванням існуючих у дійсності ознак психічної хвороби. При повній дисимуляції хворі навмисне заперечують у себе наявність психічних розладів як на час обстеження, так і в минулому. При частковій дисимуляції приховують лише окремі прояви психічної хвороби, а про інші хворі можуть відверто розповідати. Частіше до цього вдаються, коли наявні психічні розлади заперечують під час обстеження, а відносять їх у минуле.

Дисимуляція найчастіше спостерігається при маячних психічних розладах. У цих випадках хворі іноді дуже вправно приховують свої параноїдні переживання для того, щоби виписатися з психіатричної лікарні, здійснити власні наміри, продиктовані маячними ідеями. Вдаючись до дисимуляції, депресивні хворі, зокрема, намагаються здійснити свої приховані суїцидальні наміри.

Дисимуляція свідчить про факт часткової збереженості критичного ставлення у хворого до своїх психічних переживань, але разом з тим і про недостатнє врахування ним усіх особливостей реальної ситуації, недостатність можливостей прогнозування наслідків свого психічного стану і вчинків.

У деяких випадках психічно хворі намагаються приховати свою хворобу і справити враження практично здорових, щоб не бути обмеженими або позбавленими своїх громадянських прав. До дисимуляції вдаються з метою уникнути госпіталізації до психіатричного закладу або для виписки з лікування при застосуванні заходів примусової госпіталізації.

Судово-психіатричну оцінку осіб, підозрюваних у симуляції, враховуючи серйозність наслідків встановлення факту такої навмисної поведінки, проводять при судово-психіатричній експертизі в стаціонарі, де існують всі умови для поглибленого клінічного, експериментально-психологічного, лабораторного і інструментального комплексного дослідження та аналізу.

Судово-психіатрична експертна оцінка здорових осіб, котрі виявляють симулятивну поведінку, не є утрудненою: вони осудні.

У випадках симуляції на патологічному ґрунті при клінічному дослідженні необхідно з'ясувати характер цього патологічного підґрунтя, визначити глибину, вираженість і прогредієнтність патологічного процесу, характер дефекту. Якщо досліджуваний є осудним, то в акті судово-психіатричної експертизи необхідно вказувати на наявність симуляції чи агравації. В результаті такого обстеження робляться висновки не лише про діагноз психічного захворювання, а й про можливість особи розуміти характер своїх дій, керувати ними, усвідомлювати наслідки.

Питання для самоконтролю

Шизофренічні розлади (шизофренія).

Епілептичні розлади (епілепсія).

Психічні розлади при маніакально-депресивному психозі.

Психічні розлади внаслідок травм головного мозку.

Енцефалітичні розлади (енцефаліти).

Сифіліс центральної нервової системи.

Судинні захворювання головного мозку.

Психотичні розлади пізнього віку.

Алкоголізм, наркоманії, токсикоманії.

Симптоматичні психотичні розлади. ВІЛ-інфекція та розлади психіки.

Психопатії - розлади особистості і поведінки в дорослих.

Реактивні стани.

Виключні (виняткові) стани, короткочасні розлади психіки.

Олігофренії.

Судово-психіатрична експертиза неповнолітніх.

Симуляція психічних розладів.