3. 7. Захворювання центральної нервової системи внаслідок сифілісу та їх
7. Захворювання центральної нервової системи внаслідок сифілісу та їх
судово-психіатрична оцінка.
У практиці прийнято виокремити такі психічні порушення внаслідок проникнення збудника сифілісу (блідої трепонеми) в центральну нервову систему: сифіліс мозку в різноманітних його проявах і т. зв. прогресивний параліч. Обидва види сифілісного захворювання без своєчасної медичної допомоги можуть призводити до розпаду психічної діяльності і смерті. Прогресивний параліч має більш злоякісний характер, гірший прогноз і може закінчуватися летально вже за 3-4 роки після початку захворювання.
Сифіліс мозку
Його інкубаційний період (прихований) - від кількох місяців до 5-6 років після зараження сифілісом, але трапляються випадки, коли він становить 10 і більше років.
Особливості клінічних проявів цієї хвороби обумовлені переважною локалізацією і характером сифілітичного ураження мозку (змінами судин, оболонок, наявністю сифілітичних гум), ступенем загального ураження, інтоксикації, віком, лікуванням та іншими факторами.
Сифіліс головного мозку поділяють клінічно на такі форми: "неврастенічна", "менінгеальна" (відносяться до ранніх проявів сифілісу мозку), гумозна, епілептиформна, апоплектична, галюцинаторно-параноїдальна, псевдопаралітична. Всіх їх поєднує наростаюча деградація особистості, зміни психіки органічного типу. Слабоумство, що розвивається, зазвичай, пов'язане з вогнищевим характером ураження (гуми, менінгоенцефаліт, ендартеріїт). Послаблення пам'яті розповсюджується на все минуле життя.
Сифілітична неврастенія виникає невдовзі після зараження (в первинному чи вторинному періоді). Основними проявами є розлади сну, швидка сомато-психічна стомлюваність, головні болі, послаблення пам'яті, домінування депресивного тла настрою з легкою подразливістю, іноді значна оглушеність. Сифілітична етіологія уражень доводиться неврологічними і цитосерологічними дослідженнями. Результати специфічної терапії при цій формі сифілісу мозку сприятливі.
Менінгеальна форма починається, як правило, у вторинній стадії сифілісу. Вона характеризується сильними головними болями, блюванням, оглушенням або сплутаністю свідомості. Спостерігаються депресивні стани, неврологічні розлади у вигляді менінгеальних симптомів і патології зі сторони черепно-мозкових нервів (анізокорія, в'ялість реакції зіниць на світло та ін.). З'являється різко позитивна реакція на сифіліс у крові та спиномозковій рідині (реакція Вассермана тощо). При дослідженні спиномозкової рідини відзначається також типове для цієї форми сифілісу підвищення рівня білку, позитивні білкові реакції (Нонне-Апельта, Вейхбродта і т. д.), підвищення кількості клітин, поява "сифілітичного зубця" в реакції Ланге з колоїдним золотом (зміна кольору рідини спостерігається в перших 3-5 пробірках).
Гумозна форма це дуже рідкісна форма сифілісу мозку. Її клініка нагадує симптоматику пухлини мозку. Спостерігаються судомні припадки, сильні головні болі, оглушеність, в'ялість і апатія. При дослідженні очного дна виявляються застояні диски зорових нервів. У крові та спиномозковій рідині реакція Вассермана часто позитивна.
Інші форми сифілісу виникають переважно на більш віддалених етапах захворювання, через 5- 0 і навіть більше років після зараження сифілісом; з певною умовністю їх називають пізніми формами сифілісу мозку.
Судово-психіатрична оцінка. Клінічне різноманіття і різна ступінь вираження розладів психіки обумовлюють складність судово-психіатричної оцінки сифілісу мозку. При проведенні судово-психіатричної експертизи трапляються переважно вже проліковані хворі з незначними відхиленнями психіки. Вони критично ставляться до свого стану, зберігають професійні знання та навички, тому визнаються осудними або такими, що не підпадають під дію статті про звільнення від подальшого відбування покарання.
В умовах судово-психіатричної експертизи у хворих із нейросифілісом можуть розвинутися психогенні реакції, реактивне загострення і підсилення психічних порушень, які мали місце. Все це іноді ускладнює оцінку глибини дефекту психіки. З різних поєднань сифілісу мозку з іншими захворюваннями найчастіше зустрічається комбінація нейросифілісу з хронічним алкоголізмом, що утруднює проведення експертизи.
Якщо на початкових стадіях сифілісу мозку з незначними психічними відхиленнями не відбувається нормалізації спиномозкової рідини і крові, незважаючи на протисифілітичне лікування, досліджувані хворі направляються на лікування в психоневрологічну лікарню, а вирішення питання про осудність потрібно відкласти до закінчення всього курсу комплексного специфічного лікування. При нормалізації ліквору в крові в результаті лікування у психоневрологічній лікарні, відсутності наростання психічних змін дається заключення про осудність і вказується на необхідність лікарського спостереження за хворим.
Відсутність позитивних серологічних реакцій при сифілісі мозку не повинна категорично впливати на винесення експертного рішення, оскільки можлива наявність глибокого слабоумства, психотичних станів (галюцинаторно-параноїдна форма, розлади свідомості), при яких серологічні реакції можуть бути від'ємними і без лікування. У таких випадках визнання хворих неосудними визначається глибиною розладів інтелекту або наявністю психотичних розладів у період скоєння суспільно небезпечних дій.
При виникненні сифілісу мозку після скоєння правопорушення у випадках швидкого наростання психічного дефекту, незважаючи на інтенсивне протисифілітичне лікування, виникає питання про можливість особи постати перед слідством і судом (ч. 3 ст. 19 ККУ), а засудженому - відбувати покарання (ст. 84 ККУ, ст. 408 КПКУ).
Прогресивний параліч
Хвороба приблизно виникає приблизно через 10-12 років після зараження сифілісом, звичайно, за відсутності або недостатнього протисифілітичного специфічного лікування. Чоловіки хворіють частіше.
Психічні порушення при прогресивному паралічі переважно зводяться до наростаючого слабоумства, яке досягає глибокого ступеня. Його поява від початку супроводжується втратою критики до свого стану і розуміння складних соціальних взаємовідносин. Психічні розлади у вигляді маячних ідей, галюцинацій, рухових порушень - непостійні. Через слабоумство хворих маячні ідеї величі або депресивно-іпохондричні маячення (найчастіші різновиди маячень у них) мають особливу безглуздість. Характерним є благодушно-безпечний настрій (ейфорія) з відсутністю усвідомлення хвороби, легковажним ставленням до ситуації, яка склалася в зв'язку з перебуванням у лікарні, направленням на судово-психіатричну експертизу й іншими об'єктивно складними обставинами. З ранньої стадії хвороби часто виникає підсилення і розгальмування сексуального потягу та апетиту, що проявляється в сексуальній розпусності, цинічній формі висловлювань, ненажерливості, інколи копрофагії.
Соматичні та неврологічні порушення з'являються рано, мають постійний характер, наростають паралельно з підсиленням психічних розладів і є дуже важливими для встановлення діагнозу прогресивного паралічу.
Типовим і раннім неврологічним розладом вважається симптом Аргайл-Робертсона. При лабораторному дослідженні реакція Вассермана в крові і в спинномозковій рідині майже завжди позитивна.
Судово-психіатрична оцінка. Дуже важливим є те, щоби судово-психіатричне експертне заключення стосовно піддослідних чи засуджених осіб, у яких підозрюється наявність прогресивного паралічу, так само як і діагноз останнього, базувалися на даних стаціонарного спостереження і відповідних досліджень крові та спиномозкової рідини.
Судово-психіатрична оцінка випадків, коли лікування не проводилося, не спричиняє утруднень, зокрема, коли хворий перебуває на стадії розквіту хвороби. Встановлення діагнозу прогресивного паралічу в таких випадках визначає висновок про неосудність. Навіть виявлення початкової стадії прогресивного паралічу веде до визнання піддослідного неосудним, тому що вже на цій стадії характерні порушення критики й інші суттєві психічні порушення: розлади уваги, розгальмованість потягів тощо.
Значні труднощі в судово-психіатричній оцінці особи виникають у період терапевтичної ремісії прогресивного паралічу. При цьому необхідно враховувати, що ремісія після лікування формується протягом тривалого часу, у зв'язку з чим ступінь покращання з'ясовується не відразу.
Особи з практичним видужанням після терапії, з відновленням працездатності, санацією спиномозкової рідини визнаються осудними. При з'ясуванні цього та винесенні рішення про осудність повинна також прийматися до уваги тривалість практичного одужання, яка в цих випадках повинна становити 4-5 років.
Погіршання стану у вигляді декомпенсації чи психогенної реакції нерідко виникає у пролікованих хворих під впливом психогенно-травмуючої ситуації і є фактично показанням для направлення їх на лікування в психіатричну лікарню, тому що такі особи не можуть поставати перед судом і знаходитись у місцях позбавлення волі.
Хворі з невиліковним прогресивним паралічем визнаються недієздатними навіть на початковій стадії хвороби. Питання про дієздатність вирішується позитивно при глибокій терапевтичній ремісії з поверненням працездатності, якісній соціальній компенсації. З відновленням попередніх професійних знань і навичок, але при наявності розладів психіки, неспроможності до правильної оцінки ситуації загалом, хворі визнаються недієздатними.